当阳市“‘瓶’安守护”志愿服务项目社区（村）成效自评调查表

【问卷说明】
尊敬的填写人：
您好！为客观评估各社区（村）“‘瓶’安守护”志愿服务项目实施成效，现开展线上自评调查。请根据本社区（村）近半年实际开展情况如实填写。数据将作为项目评估、复盘、通报和抽查的重要依据。感谢支持！
填写对象：各社区（村）项目负责人或具体经办人
填写时间：约8—10分钟
数据周期：近半年（或按评估通知要求）
承诺：所填数据真实、准确，如有虚假，愿承担相应责任。
第一部分：基本信息（不计分）
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1.所在镇（街道）、村（社区）
A.玉阳街道：白龙村
B.坝陵街道：白庙村
C.玉泉街道：干河村
D.两河镇：民主村
E.河溶镇：建国村
F.淯溪镇：马店村
G.庙前镇：沙河社区
H.王店镇：王家店社区
I.半月镇：龙台村
J.草埠湖镇：新河村
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2.填写人姓名
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3.联系电话
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4.片区集中服务户数
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5.其中60岁以上独居老人、困难群体等重点对象户数
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6.社区（村）志愿服务小队数量
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7.核心志愿者总人数
第二部分：组织发动与队伍建设（20分）
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8.是否成立社区（村）项目小组，明确专人负责？
A.是，责任明确（3分）
B.是，但责任不够明确（2分）
C.否（0分）
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9.是否配合镇（街道）选定实施片区，并按要求参与备案？
A.是，已配合完成（4分）
B.部分配合（2分）
C.未配合（0分）
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10.是否以社区（村）为单位组建志愿服务小队，核心志愿者原则上不少于10人，分工明确？
A.至少1支，核心志愿者≥10人，分工明确（5分）
B.有队伍，但人数不足或分工不清（3分）
C.未组建（0分）
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11.是否统一配发志愿服务标识（马甲、工作牌等），并建立志愿者信息档案？
A.均已落实（4分）
B.部分落实（2分）
C.未落实（0分）
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12.是否建立辖区瓶装液化气用户台账和重点服务对象台账，并动态更新？
A.两本台账健全，底数清、动态更新（4分）
B.有台账但更新不及时（2分）
C.台账缺失或底数不清（0分）
第三部分：服务实施（40分）
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13.片区内集中服务户数是否不少于30户？
A.≥30户（5分）
B.20—29户（3分）
C.＜20户（0分）
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14.过去半年，志愿者每月上门开展基础安全排查的完成率约为？
A.≥95%（7分）
B.90%—94%（5分）
C.80%—89%（3分）
D.＜80%（0分）
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15.过去半年，每季度由燃气企业、消防等专业机构工作人员带领志愿者上门深度排查的次数？
A.2次均完成，专业机构全程参与（7分）
B.完成1次，或专业机构未全程参与（3分）
C.0次（0分）
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16.对排查中发现的安全隐患，一般隐患现场指导整改、重大隐患上报处置的闭环率约为？
A.100%（6分）
B.95%—99%（4分）
C.90%—94%（2分）
D.＜90%（0分）
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17.过去半年，片区内每季度组织集中宣教活动的次数？
A.≥2次（5分）
B.1次（3分）
C.0次（0分）
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18.过去半年，是否每半年组织1次集中培训，参训率如何？
A.已组织，参训率≥90%（5分）
B.已组织，参训率70%—89%（3分）
C.未组织或参训率＜70%（0分）
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19.在安全排查中是否关注服务对象生活困难，并链接资源开展关爱帮扶？
A.有记录，已链接资源并落实帮扶（5分）
B.有记录，但未有效链接资源（3分）
C.无记录（0分）
第四部分：流程与信息管理（15分）
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20.首次上门是否完成信息登记和全面安全排查，建立“一户一档”？
A.全部建立，信息完整（4分）
B.部分建立或信息缺项（2分）
C.未建立（0分）
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21.各志愿服务小队是否每月向社区（村）反馈，社区（村）汇总后报镇（街道）？
A.均按时报送（4分）
B.偶尔延迟（2分）
C.未按时报送（0分）
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22.服务记录、隐患台账、整改台账、培训记录、宣教记录等是否完整并动态更新？
A.完整、动态更新、可追溯（4分）
B.基本完整但更新不及时（2分）
C.不完整（0分）
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23.是否参照坝陵桥社区标准化工作流程，使用统一记录表和服务指引？
A.完全参照，统一规范（3分）
B.部分参照（1分）
C.未参照（0分）
第五部分：项目成效（15分）
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24.服务对象对项目满意度约为？
A.≥95%（5分）
B.90%—94%（3分）
C.85%—89%（1分）
D.＜85%（0分）
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25.片区内重点服务对象是否全部纳入月度服务？
A.全部纳入（3分）
B.大部分纳入，个别遗漏（2分）
C.未全部纳入（0分）
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26.与项目实施前相比，片区内瓶装液化气安全隐患消除情况如何？
A.明显改善，重大隐患全部整改，一般隐患基本清零（3分）
B.有所改善，大部分隐患已整改，但仍有少量未闭环（2分）
C.改善不明显，或隐患仍然突出（0分）
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27.项目实施后，服务对象燃气安全意识和应急处置能力是否得到提升？
A.明显提升，能主动配合排查、正确识别常见隐患，并知道应急处置方法（2分）
B.有所提升，但部分对象仍不清楚（1分）
C.无明显提升（0分）
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28.项目常态化服务机制是否稳定运行，并有效预防安全事故？
A.月度基础排查、季度深度排查、半年培训均按计划稳定运行，片区内未发生因瓶装液化气使用不当导致的安全事故（2分）
B.机制基本运行，偶有延迟，未发生安全事故（1分）
C.机制未有效运行，或发生因瓶装液化气使用不当导致的安全事故（0分）
第六部分：项目基本管理（10分）
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29.是否每半年组织1次项目复盘，并记录主要问题和整改方向？
A.已组织，并有简要记录（4分）
B.组织过，但记录不完整（2分）
C.未组织（0分）
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30.是否按要求每月向镇（街道）报送本项目服务开展情况？
A.按时报送，无遗漏（3分）
B.偶尔延迟或漏报（1分）
C.未按要求报送（0分）
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31.是否建立本项目基本服务档案（含服务记录、隐患台账、培训记录等）并妥善保存？
A.档案完整，可查可追溯（3分）
B.有档案但不够完整（1分）
C.未建立或丢失（0分）
第七部分：开放题
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32.本项目实施以来，片区内瓶装液化气用户安全状况最明显的变化是什么？
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33.本项目实施中遇到的主要困难是什么？（如志愿者招募、专业力量配合、群众配合度、隐患整改协调等）
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34.对确保本项目基本要求持续落实到位，有什么具体建议？
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