关于老年人日常生活需求的调查问卷

您的年龄：

A. 60–69岁

B. 70–79岁

C. 80–89岁

D. 90岁以上

您入住本机构时长：

A. 3个月以内

B. 3个月–1年

C. 1–3年

D. 3年以上

您的生活自理情况：

A. 完全自理

B. 基本自理，少量需要协助

C. 部分需要他人照料

D. 基本不能自理

您日常主要陪伴来源：

A. 家人定期探望

B. 院内工作人员

C. 同龄老人同伴

D. 基本较少有人陪伴

您在日常生活中最常遇到的困难：【多选题】

A. 行动不便，出行、散步不方便

B. 洗澡、洗漱等个人护理需要帮助

C. 看不清、听不清，生活不便

D. 三餐口味、软硬不符合需求

E. 日常无聊、无事可做

F. 心里孤单、缺少交流

G. 基本没有困难

您对院内伙食满意度：

非常满意

满意

一般

不满意

院内基础体检、慢病监测是否定期开展：

定期

偶尔

很少

没有

10.

您是否需要健康科普（养生、用药、防跌倒）：

非常需要

需要

无所谓

不需要

11.

是否希望志愿者提供简单按摩、康复指导：

非常希望

可以

不满意

12.

您是否会使用智能手机：

熟练

基本会

只会接电话

完全不会

13.

是否需要手机教学、防诈骗科普：7. 您希望机构重点优化哪类生活照料服务：【多选题】

A. 个性化饮食适配（软烂、少盐、适口）

B. 定时起居提醒、贴心照料

C. 洗澡、理发、修剪指甲等便民护理

D. 房间环境卫生、通风保洁

E. 生活物品协助采购

14.

您对院内健康监测、基础康养服务的感受：

A. 足够、很到位

B. 基本满足

C. 一般，偶尔不足

D. 明显不够

15.

您最需要的健康服务是：【多选题】

A. 定期测血压、血糖、身体监测

B. 康复拉伸、肢体锻炼指导

C. 慢病用药提醒、健康咨询

D. 简单理疗、放松舒缓服务

E. 健康科普、防病知识讲解

16.

当您身体不舒服时，能否及时得到工作人员回应？

A. 总能及时回应

B. 基本可以

C. 偶尔回应较慢

D. 经常得不到及时关注

17.

您平时日常休闲状态：

A. 经常参加院内活动

B. 偶尔参加

C. 想参加但活动少/不适合

D. 基本不参加，无事可做

18.

您认为目前院内文娱活动存在的最大问题：【多选题】

A. 活动太少、种类单一

B. 活动节奏、难度不适合老人

C. 缺少安静、轻松的休闲项目

D. 活动通知不清晰、不知道何时开展

E. 没有问题，足够丰富

20.

您最希望开展的活动类型：【多选题】

A. 简单棋牌、聊天交友

B. 散步、轻柔康复运动

C. 听歌、看电影、戏曲欣赏

D. 手工、剪纸、趣味小活动

E. 节日陪伴、暖心慰问活动

F. 健康讲座、知识科普

21.

您日常的心理感受：

A. 心情舒畅、充实安稳

B. 平淡、无特别感受

C. 偶尔感到孤单无聊

D. 经常感到孤独、缺少交流

22.

您最缺少的养老体验是：【多选题】

A. 有人耐心聊天、倾听陪伴

B. 有人关心情绪、心理状态

C. 有人带动参与活动、带动互动

D. 被重视、被关注的感觉

E. 不缺少

23.

您是否愿意接受大学生志愿者定期陪伴、聊天、陪散步、陪活动等服务？

A. 非常愿意

B. 可以接受

C. 无所谓

D. 不太希望

24.

您对目前整体养老生活的满意度：

A. 非常满意

B. 较满意

C. 一般

D. 不满意

25.

在养老生活中，您最希望被改善的一个问题（单选最重要项）：

26.

您居住房间的采光、隔音条件是否符合您的需求？

A. 很好，完全合适

B. 基本满足

C. 一般，略有不便

D. 较差，影响日常休息

27.

院内公共休息座椅、扶手、防滑设施是否充足好用？

A. 全部齐全好用

B. 基本够用

C. 部分区域缺少

D. 多处设施不足

28.

家人平均多久会来机构探望您一次？

A. 每天/隔天

B. 一周1-2次

C. 半个月一次

D. 一个月及以上

29.

院内理发、修脚、代购物品等便民服务多久开展一次？

A. 每周都有

B. 半个月一次

C. 一月一次

D. 很少开展

30.

您对院内服务、志愿活动，还有哪些建议或真实诉求（填空）

31.

您对治疗慢性疾病的药物是否了解？

非常了解

基本了解

不太了解

不了解