大邑县蜀望路幼儿园小四班幼儿信息采集表

各位家长：为了帮助幼儿园准确掌握孩子的基本情况，有针对性地做好幼儿的保育教育工作，请家长认真填写以下相关信息。
*
1.
幼儿姓名
*
2.
出生日期
*
3.
性别
女
男
*
4.
身份证号码
*
5.
家庭住址
*
6.
户籍所在地
*
7.
母亲信息
母亲姓名
母亲姓名
母亲电话
母亲电话
母亲工作单位
母亲工作单位
*
8.
父亲信息
父亲姓名
父亲姓名
父亲电话
父亲电话
父亲工作单位
父亲工作单位
*
9.
经常接送孩子人员1
姓名
姓名
与孩子关系
与孩子关系
电话
电话
*
10.
经常接送孩子人员2
姓名
姓名
与孩子关系
与孩子关系
电话
电话
*
11.
孩子是否有过敏史
否
是
*
13.
幼儿是否有家族病、遗传病、既往病史
否
是
*
15.
有无身体残疾
无
有
*
17.
是否单亲、留守、低保家庭
否
是
我郑重承诺以上信息真实有效，若有隐瞒自愿承担相关责任。家长签字（提交本问卷即代表家长本人完成签名确认。）
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