生活空间移动受限
（患者填写）

第一部分：一般人口学资料
*
1.
患者姓名
*
2.
年龄：______岁
*
3.
性别:
男
女
*
4.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
6.
主要照顾者:
配偶
子女
护工
其他亲属
无人照顾
*
7.
居住情况:
独居
与家人同住
养老机构
*
8.
您的经济来源:
离退休金
子女赡养
政府补助
自给自足
*
9.
您在近1年内是否发生过跌倒:
否
是
*
10.
您家/小区是否无电梯、路面不平、无坡道，影响外出?
无影响
轻度影响
明显影响
严重影响
*
11.
您是否因反应变慢、看不懂导航/复杂环境而不敢外出?
从不
偶尔
经常
总是
*
12.
您是否因肢体无力、步态不稳而活动范围变小?
从不
偶尔
经常
总是

第二部分：疾病相关资料

*
13.
脑卒中复发次数:
0 次
1 次
2 次及以上
*
14.
您患有下列哪些慢性疾病（可多选）： 【多选题】
①无
②高血压
③糖尿病
④关节炎
⑤心脏病
⑥慢性肾病
⑦其他
*
15.
共有慢病个数为____种
0
1
2
3
4
5
*
16.

完成4米步行速度测试时是否需要帮助

否
拐杖
其他
*
17.
有无视力障碍
近视
远视
白内障
无
第三部分
*
18.

Barthel 指数（日常生活能力）

完全独立需部分帮助需极大帮助
进食
进食
穿衣
穿衣
控制大便
控制大便
控制小便
控制小便
如厕
如厕
上下楼梯
上下楼梯
*
19.
Barthel 指数（日常生活能力）
完全独立需部分帮助
洗澡
洗澡
修饰
修饰
*
20.
Barthel 指数（日常生活能力）
完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖
床椅转移
床椅转移
行走（平地 45m）
行走（平地 45m）
老年人生活空间评估（LSA）量表
*
21.
1.1 生活空间水平1，过去一个月内，除了卧室外，您去过家里其余房房间吗？
是
否
*
22.

1.2您多久去其他房间1次？

每周少于1次
周1-3次
每周4-6次
每天
*
23.

1.3 您是否需借助辅助器(助行器\轮椅等)？需要他人帮助吗？

他人帮助
仅需设备
无设备/他人帮助
*
24.

2.1生活水平2，在过去1个月里，您去过家门外面（比如居民楼单元的楼道、露天平台、居民楼的

车库）吗？(＜800米）
是
否
*
25.

2.2 您多久去1次家门外？

每周少于1次
周1-3次
每周4-6次
每天
*
26.

2.3您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？

他人帮助
仅需设备
无设备/他人帮助
*
27.
3.1生活空间水平3，在过去1个月，您去过所住的居民楼以外的其他地方（比如社区公共活动区域，小区广场等，但在社区/村内）吗？（800-1600米）
是
否
*
28.

3.2 您昨天在居民楼以外活动几次？

每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
*
29.
3.3 您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？
他人帮助
仅需设备
无设备/他人帮助
*
30.
4.1 生活空间水平4，在过去1个月里，您去过社区以外（但在城镇内）吗？（＞1600米）
是
否
*
31.

4.2 您昨天在社区以外活动了几次？

每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
*
32.

4.3 您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？

他人帮助
仅需设备
无设备/他人帮助
*
33.
5.1 生活空间水平5，在过去1个月里，您去过城镇外吗？
是
否
*
34.
5.2 您过去1个月离开城镇去往别的城镇几次？
1次/日
2-3次/日
4-5次/日
＞5次/日
*
35.

5.3 您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等)？需要他人帮助吗？

他人帮助
仅需设备
无设备/他人帮助

改良跌倒功效量表(MFES)

填表说明：下面的量表是测试您在做下面的活动时，对自己不发生跌倒的信心值。

没有信心对应0分，有一定信心对应5分，有十足信心对应10分，介于二者之间选

择相应数值。

*
36.
标题
012345678910
1.更衣
1.更衣
2.准备简单的饭菜
2.准备简单的饭菜
3.沐浴
3.沐浴
4.从椅子上起落
4.从椅子上起落
5.上下床
5.上下床
6.应门或接电话
6.应门或接电话
7.在房间里走动
7.在房间里走动
8.橱柜/抽屉拿东西
8.橱柜/抽屉拿东西
9.做轻体力家务
9.做轻体力家务
10.简单的购物
10.简单的购物
11.使用交通工具
11.使用交通工具
12.过马路
12.过马路
13.轻度体力园艺活动/晾衣服
13.轻度体力园艺活动/晾衣服
14.上下台阶
14.上下台阶
老年抑郁量表(GDS-15)
询问被测试者过去一周的情况
*
37.
过去一周的情况
是否
1.您是否常感到厌烦？
1.您是否常感到厌烦？
2.您是否常常感到无论做什么都没有用？
2.您是否常常感到无论做什么都没有用？
3.您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
3.您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
4.您是否感到您现在生活的没有价值？
4.您是否感到您现在生活的没有价值？
5.您是否减少很多的活动和嗜好？
5.您是否减少很多的活动和嗜好？
6.您是否觉得您的生活很空虚？
6.您是否觉得您的生活很空虚？
7.您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
7.您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
8.您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
8.您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
9.您是否觉得您现在的情况是没有希望？
9.您是否觉得您现在的情况是没有希望？
10.您是否觉得大部分的人都比您幸福？
10.您是否觉得大部分的人都比您幸福？
*
38.
过去一周的情况
是否
11.您对您的生活基本上满意吗？
11.您对您的生活基本上满意吗？
12.您是否大部分时间精神都很好？
12.您是否大部分时间精神都很好？
13.您是否大部分时间都感到快乐？
13.您是否大部分时间都感到快乐？
14.您是否觉得现在还能活着是很好的事？
14.您是否觉得现在还能活着是很好的事？
15.您是否觉得精力充沛？
15.您是否觉得精力充沛？
问卷星提供技术支持
举报