老年人足底感觉与平衡能力相关性研究调查问卷

告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）

100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）

现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？

我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍。“四十四只石狮子”

请你念念这句话“闭上你的眼睛”，并按其意思去做。

我给您一张纸请您按我说的去做

请你照上面图案画下来！

如果上题中老人回答“完全不害怕”则此题选否，如果老人回答“有点害怕”或“非常害怕”，则此题选是；如果没有，在担心程度评估中得分为0

岁

次（如未跌倒则不填后续跌倒相关题目）

元

厘米

公斤

请在感受到的区域及单丝克数处打钩。

请填写感受到振动的最低振动觉HZ值。

秒

1 从坐位站起：4分-不用手扶能够独立地站起并保持稳定；3分-用手扶着能够独立地站起来；2分-几次尝试后自己用手扶着站起；1分-需要他人小量的帮助才能够站起或保持稳定；0分-需要他人中等或大量的帮助才能够站起或保持稳定。2 无支持站立：4分-能够安全地站立2分钟；3分-在监视下能够站立2分钟；2分-在无支持的条件下能够站立30秒；1分-需要若干次尝试才能无支持的站立30秒；0分-无帮助时不能站立30秒。3 无靠背坐位，单脚着地或放在一个凳子上：4分-能够安全地保持坐位2分钟；3分-在监视下能够保持坐位2分钟；2分-能做30秒；1分-能做10秒；0分-没有靠背支持不能做10秒。4 从站立位坐下：4分-最小量用手帮助安全地坐下；3分-借助于双手能够控制身体的下降；2分-用小腿后部顶住椅子来控制身体的下降；1分-独立地坐，但不能控制身体的下降；0分-需要他人帮助坐下。5 转移：4分-稍用手扶就能够安全地转移；3分-绝对需要用手扶着才能够安全地转移；2分-需要口头提示或监事才能够转移；1分-需要一个人的帮助；0分-为了安全，需要两个人的帮助或监视。6 无支持闭目站立：4分-能够安全地站立10秒；3分-监视下能够安全地站立10秒；2分-能站3秒；1分-闭眼不能达3秒钟，但站立稳定；0分-为了不摔倒而需要两个人帮助。7 双脚并拢无支持站立：4分-能够独立地将双脚并拢并安全地站立1分钟；3分-能够独立地将双脚并拢并在监视下站立1分钟；2分-能够独立地将双脚并拢，但不能保持30秒；1分-需要别人帮助将双脚并拢，但能够双脚并拢站15秒；0分-需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢站立不能保持15秒。8 站立位时上肢向前伸展并向前移动：4分-能够安全地向前伸出25cm；3分-能够安全地向前伸出12cm；2分-能够安全地向前伸出5cm；1分-上肢能够向前伸出，但需要监视；0分-在向前伸展时失去平衡或需要外部支持。9 站立位时从地面捡起物品：4分-能够轻易地且安全地将物品捡起；3分-能够将物品捡起，但需要监视；2分-伸手向下达2-5cm，且独立地保持平衡，但不能将物品捡起；1分-试着做伸手向下捡物品的动作时需要监视，但仍不能将物品捡起；0分-不能试着做伸手向下捡物品的动作，或需要帮助免于失去平衡或摔倒。10 站立位时转身向后看：4分-从左、右侧向后看，体重转移良好；3分-仅从一侧向后看，另一侧体重转移较差；2分-仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持；1分-转身时需要监视；0分-需要帮助以防身体失去平衡或摔倒。11 转身360度：4分-在≤4秒的时间内安全地转身360度；3分-在≤4秒的时间内仅能从一个方向安全地转身360度；2分-能够安全地转身360度但动作缓慢；1分-需要密切监视或口头提示；0分-转身时需要帮助。12 无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上：4分-能够安全且独立地站立，在20秒时间内完成8次；3分-能够独立站立，完成8次时间20秒；2分-无需辅助具在监视下能够完成4次；1分-需要少量帮助能够完成2次；0分-需要帮助以防止摔倒或完全不能做。13 一脚在前无支持站立：4分-能够独立地将双脚一前一后地排列（无间距）并保持30秒；3分-能够独立地将一只脚放在另一只脚的前方（有间距）并保持30秒；2分-能够独立地迈一小步并保持30秒；1分-向前迈步需要帮助，但能够保持15秒；0分-迈步或站立时失去平衡。14 单腿站立：4分-能够独立抬腿并保持时间10秒；3分-能够独立抬腿并保持时间5-10秒；2分-能够独立抬腿并保持时间3秒；1分-试图抬腿，但不能保持3秒，但可以维持独立站立；0分-不能抬腿或需要帮助以防摔倒。