一般资料调查表

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1.
年龄
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2.
性别
男
女
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3.
学历
初中及以下
高中及以上
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4.
退休前职业
无业
体力劳动
脑力劳动
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5.
医疗支付方式
自费及其他
居民医保
职工医保
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6.
家庭月收入
3000元以下
≥3000元
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7.
BMI
＜18.5
18.5~23.9
≥24.0
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8.
近一年因心力衰竭住院次数
1~2次
≥3次
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9.
口服药种类
＜5种
≥5种
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10.
心力衰竭病程
＜5年
≥5年
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11.
心功能分级（NYHA）
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
 中文心脏病运动恐惧量表
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12.
我害怕在体力活动／锻炼的过程中会伤到自己。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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13.
如果我试着进行体力活动／锻炼，心脏问题就会加重。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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14.
我的身体提示我有严重的问题。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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15.
如果我进行体力活动／锻炼，心脏问题可能会缓解。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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16.
人们（家属／朋友等）对我的身体状况不够重视
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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17.
我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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18.
通常情况下，心脏问题往往是由于身体受到了伤害
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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19.
仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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20.
我怕会意外地伤到我自己
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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21.
通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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22.
如果没有些危险的事情在我身体内发生的话，我就不会有心脏问题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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23.
如果我进行身体活动／锻炼的话，我能更好的控制心脏问题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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24.
心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动／锻炼，这样就不会伤害到自己
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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25.
对于像我这样身体状况的人来说，体力活动／锻炼真的不安全
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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26.
我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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27.
尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的
完全不同意
不同意
同意
完全同意
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28.
．当个人有心脏间题时，他／她应该避免进行体力活动／锻炼
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不同意
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完全同意
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