棠景街第一社卫慢阻肺筛查问卷-COPD-SQ

慢性阻塞性肺疾病筛查问卷（COPD-SQ） 注：如果您的总分≥16分，您需前往三楼检后门诊进一步检查肺功能，明确是否患有慢阻肺
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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄：
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3.
您的村/居
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4.
您的电话号码：
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5.
1. 您的年龄?
A.40-49 岁（0 分）
B.50-59 岁（4 分）
C.60-69 岁（8 分）
D.70 岁以上（11 分）
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6.
2. 您的吸烟总量 (包・年)= 每天吸烟 (包)× 吸烟 (年)?
A. 从不吸烟（0 分）
B.1-14 包・年（2 分）
C.15-30 包・年（4 分）
D.≥30 包・年（5 分）
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7.
3. 您的体重指数 (BMI，kg/㎡)= 体重 (kg)÷ 身高 (m)²?
A.<18.5（7 分）
B.18.5-23.9（4 分）
C.24-27.9（1 分）
D.≥28（0 分）
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8.
4. 没感冒时您是否常有咳嗽?
A. 是（5 分）
B. 否（0 分）
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9.
5. 您平时是否有气促?
A. 没有气促（0 分）
B. 平地急行或爬小坡时气促（3 分）
C. 平地正常行走就气促（6 分）
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10.
6. 您日常主要使用玉米杆、玉米芯、柴草等生物燃料做饭吗?
A. 是（1 分）
B. 否（0 分）
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11.
7. 直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否患支气管哮喘、慢支、肺气肿、慢阻肺?
A. 是（3 分）
B. 否（0 分）
12.
问卷调查人：
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