针挑调查

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1.
您的姓名
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2.
针挑结束日期
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3.
您本次针挑后感受怎么样
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4.
您感觉疲劳状态有缓解吗？
有
无
不清楚
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6.
选择你认为你现在有的症状？【多选题】
在最近的两周中，您需要更多的休息？
在最近的两周中，您感到犯困或昏昏欲睡吗？
在最近的两周中，您在着手做事情时并不感到费力，当您继续进行时是否感到力不从心？
在最近的两周中，您感觉到您的肌肉力量比以前减小了吗？
在最近的两周中，您集中注意力有困难吗？
在最近的两周中，您在思考问题时头脑向往常一样清晰、敏捷吗？
在最近的两周中，您感到虚弱吗？
在最近的两周中，您感受到体力不够吗？
您在着手做事情时并不感到费力，当您继续进行时是否感到力不从心？
在最近的两周中，讲话时，您发现找到一个合适的字眼很困难吗?
您还喜欢做过去习惯做的事情吗?
你现在的记忆力像往常一样吗？
在最近的两周中，您在讲话时出现口头不利落吗？
7.
⒈近1个月，晚上上床睡觉通常点钟。⒉近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。⒊近1个月，通常早上点起床⒋近1个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）*
*
8.
近两周，因下列情况影响睡眠而烦恼：
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
有下列情况影响睡眠而烦恼：
有下列情况影响睡眠而烦恼：
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做恶梦
h.做恶梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
j.其它影响睡眠的事情
*
9.
近两周，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常
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10.
对您的精神焦虑情况分析
不符合有时符合常常符合总是符合
我觉得很难让自己安静下来。
我觉得很难让自己安静下来。
我感到口干舌燥。
我感到口干舌燥。
我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。
我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。
我感到呼吸困难（例如：不做运动时也感到气促或透不过气来）。
我感到呼吸困难（例如：不做运动时也感到气促或透不过气来）。
我感到很难主动去开始工作。
我感到很难主动去开始工作。
我对事情往往做出过敏反应。
我对事情往往做出过敏反应。
我感到颤抖（例如手震）。
我感到颤抖（例如手震）。
我觉得自己消耗很多精神。
我觉得自己消耗很多精神。
我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。
我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。
我觉得自己对将来没有什么可盼望。
我觉得自己对将来没有什么可盼望。
不符合有时符合常常符合总是符合
我感到忐忑不安。
我感到忐忑不安。
我感到很难放松自己。
我感到很难放松自己。
我感到忧郁沮丧我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
我感到忧郁沮丧我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
我感到快要恐慌了。
我感到快要恐慌了。
我对任何事也不热衷。
我对任何事也不热衷。
我觉得自己不怎么配做人。
我觉得自己不怎么配做人。
我发觉自己很容易被触怒。
我发觉自己很容易被触怒。
我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。
我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。
我无缘无故地感到害怕。我感到生命毫无意义。
我无缘无故地感到害怕。我感到生命毫无意义。
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11.
对您近四周生活质量进行打分
12345未经历
您如何评价您的生活质量？
您如何评价您的生活质量？
2.您对自己的健康状况满意吗？
2.您对自己的健康状况满意吗？
3、您因为躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦？
3、您因为躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦？
4、您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大
4、您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大
5、您觉得生活有乐趣吗？
5、您觉得生活有乐趣吗？
6.您觉得自己的生活有意义吗？
6.您觉得自己的生活有意义吗？
7、您能集中注意力吗？
7、您能集中注意力吗？
8、日常生活中您感到安全吗？
8、日常生活中您感到安全吗？
9、您的生活环境对健康好吗？
9、您的生活环境对健康好吗？
10、您有充沛的精力去应付日常生活吗？
10、您有充沛的精力去应付日常生活吗？
12345未经历
11、您认为自己的外形过得去吗？
11、您认为自己的外形过得去吗？
12、您有足够的钱来满足您的需要吗？
12、您有足够的钱来满足您的需要吗？
13、在日常生活中您需要的信息都能得到吗？
13、在日常生活中您需要的信息都能得到吗？
14、您有机会进行休闲活动吗？
14、您有机会进行休闲活动吗？
15、您行动的能力如何？
15、您行动的能力如何？
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
18、您对自己的工作能力满意吗？
18、您对自己的工作能力满意吗？
19、您对自己满意吗？
19、您对自己满意吗？
20、您对自己的人际关系满意吗？
20、您对自己的人际关系满意吗？
12345未经历
21、您对自己的性生活满意吗？
21、您对自己的性生活满意吗？
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
23、您对自己的居住条件满意吗？
23、您对自己的居住条件满意吗？
24.您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
24.您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
25、您对自己的日常出行情况满意吗？
25、您对自己的日常出行情况满意吗？
26、您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁
26、您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁
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