“以剧疗心 以伴成长”心理剧连续团体预约登记表

亲爱的同学:你好!
团体咨询是一场生活实验，欢迎你预约由心理中心提供的团体咨询服务。
本次心理剧团体的主题是“个人成长”，是连续团体，一共8次，团体拟招募12名团体成员。团体时间：2026年4月13日到2026年6月8日，每周一下午14：30-16：30。具体地点：西华师范大学华风校区实训楼311。
本次登记表主要包括“知情同意”、“基本信息”两个部分。在长期的工作中我们发现，针对性的、有效的服务一定程度上来源于对个体心理健康状况的有效评估，所以希望你认真、如实填写。(注:未经本人知情同意，你所填写内容仅限于心理中心为开展工作时所用，对外保密。涉及保密例外相关事宜，中心会与你联系并沟通)
若符合团体需求，心理中心会通过QQ或电话(QQ:2941346671、电话：2568070)与你联系，安排和咨询师面对面的会谈，进行双向沟通和选择。届时请您保持电话畅通。
提醒:问卷仅填写一次，重复无效。
欢迎同学们参加团体心理咨询。
西华师范大学大学生心理咨询中心
2026年3月17日
知情同意书
1、我已经了解学校心理健康教育中心的性质与职能，同意中心按照专业规范与规定为我提供心理健康服务，包括但不限于预约登记/咨询过程与效果的信息采集、初次评估(分诊)、个别或团体咨询、紧急情况下的心理援助与干预、转介医学诊断与治疗等。
2、中心在提供专业服务时严格遵守保密原则，不经我同意，中心将不会将我的信息透露给第三方。这一保密规定的例外情况为:
(1)当我有自杀/伤人的行为或危险，需要他人一起保护我的安全时;
(2)当我的心理、情绪严重失控或不稳定、自知力严重受损，需要除了咨询外的其他帮助时;
(3)当法律有要求时。
*
我已经认真阅读并了解上述保密和保密例外情况:
是
否
*
由于中心对所提供的服务质量负有管理责任，所以我同意在有以上例外情况时，由团体业务管理人员将我的风险信息上报给相应的团体咨询师或业务管理员
同意
不同意
*
我同意在有以上例外情况时，中心可在我知情的前提下，与我所在学院相关人员联络，共同商讨心理援助/干预方案
同意
不同意
*
本次团体为学校心理健康教育专业活动，所有过程与个人信息严格保密。
为了解团体辅导的效果及其机制，团体前后需要填写问卷。若您同意，团体前后相关数据将在匿名化、脱敏处理后，做总体分析，其结果可能用于科研发表，绝不泄露个人身份信息。
您是否同意将团体数据用于上述研究。您可自愿选择同意或不同意，该选择不影响您参与团体活动。
同意
不同意
基本信息
*
基本信息：
姓名
姓名
性别
性别
学号
学号
学院
学院
年级
年级
民族
民族
手机
手机
QQ
QQ
邮箱
邮箱
*
您的年龄
*
您的身份
本科生
研究生
*
是否因心理问题休学
是
否
*
是否正在接受西华师范大学大学生心理咨询中心个别咨询？
是
否
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是否有就诊精神科经历
有
无
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是否参加过团体辅导:
是
否
*
你为什么想参加本次心理剧成长团体?
*
你希望在团体中获得什么?
*
目前生活、学习或人际中，最让你困扰的是什么?
*
你对本次团体有哪些期待?
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近期是否经历重大压力事件?
是
否
请根据自己过去一周的感受，选择相应的分值，分值越小代表状况越差，分值越大代表状况越好（0-10分）。
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身心健康
(0)
(10)
*
整体生活状况
(0)
(10)
*
人际关系
(0)
(10)
*
用3个词形容你自己。
*
其他想告诉带领者的话？
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