金华市第二医院减重报名表

营养师需要根据您的具体情况进行准确评估，并进行沟通，故本次报名需提供您的姓名、年龄、性别、联系方式等信息，我们将对您的信息严格保密，请放心填写。
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1.
姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的手机号码：
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4.
出生日期：
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5.
身高（cm）
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6.
体重（kg）
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7.
是否存在以下问题【多选题】
高血压
高血脂
脂肪肝
血糖异常
高尿酸
多囊卵巢综合征
胰岛素抵抗
打鼾
动脉粥样硬化
骨关节病（骨关节炎）
无
其他
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8.
是否处于以下情况【多选题】
肝肾功能不全
甲减/甲亢
严重心脑血管疾病
精神疾病史
疾病发作期（痛风发作期，肠胃疾病发作等）
促排或进周
术后恢复期
无
其他
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9.
近三个月您是否采用过以下减重方法【多选题】
运动
药物
针灸
节食超过一个月（不吃主食、饭量减半、不吃晚餐）
手术
代餐减重（产品名称）
无
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10.
减重意愿是否强烈？为什么减肥？
*
11.
是否本院职工？
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