情绪、睡眠与运动专用中医十问XSY（1期）

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄？
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3.
您目前已经治疗几次？
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4.
神情【最少选择1项】
忧郁不畅
急躁易怒
恍惚不安
其他
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5.
面色【最少选择1项】
正常
面红目赤
面色萎黄
面色晦暗
面色晄白
其他
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6.
形态
正常
消瘦
肥胖
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7.
情绪【多选题】
郁怒史
多虑史
悲哀史
忧愁史
其他
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8.
病史【多选题】
入睡困难
易醒
早醒
彻夜不眠
浅眠
多梦
善恐易惊
嗜睡
其他
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9.
口唇【多选题】
正常
口干
口苦
口淡
口黏腻
其他
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10.
寒热【多选题】
正常
畏寒
恶寒
恶热
潮热
寒热往来
五心发热
身热不杨
其他
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11.
出汗【多选题】
正常
自汗
盗汗
手足心汗
动辄汗出
其他部位出汗
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12.
胃脘饮食【多选题】
正常
胃痛
腹胀
食欲减退
食欲增加
反酸
嗳气
恶心呕吐
其他
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13.
大便【多选题】
正常
便秘
腹泻
便溏
溏结不调
便血
痛泻
其他
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14.
小便【多选题】
正常
夜尿
短赤
清长
其他
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15.
月经【多选题】
男性
正常
先期
后期
先后不定期
经量过多
经量过少
淡红质稀
深红质稠
紫暗血块
痛经
经前乳房胀痛
闭经（若闭经，请填写何时闭经）
其他
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16.
其他症状【多选题】
头晕头痛
心慌心悸
气短胸闷
疲劳乏力
胸胁胀痛
身体沉重
头重如裹
精神不振
健忘
善太息
咽部不适
腰酸背痛
其他
口舌生疮
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17.
舌质
舌淡红
舌淡白
全舌红
舌尖红
舌两边红
舌暗
舌红绛
舌青紫
其他
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18.
舌形【多选题】
正常
点刺舌
齿痕舌
裂纹舌
胖舌
瘦舌
嫩舌
老舌
其他
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19.
舌态【多选题】
正常
萎软
强硬
颤动
短缩
歪斜
其他
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20.
舌苔【多选题】
白苔
黄苔
薄苔
厚苔
腻苔
剥苔
少苔
滑苔
燥苔
其他
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21.
舌下络脉
正常
细短
曲张
其他
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22.
脉象【多选题】
左脉
右脉
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