走出厌学孤岛多家庭成长团体报名表

您好！欢迎您报名参加一致书院“走出厌学孤岛多家庭成长团体”。为了更好地了解您的家庭情况及需求，以便为您提供更精准的支持与服务，请您配合填写以下信息。所有信息我们将严格保密，仅用于团体活动的组织与安排。
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1.
参与本次成长团体人员信息
姓名：
姓名：
与孩子关系：
与孩子关系：
手机号码：
手机号码：
电子邮箱：
电子邮箱：
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2.
家庭中面临厌学问题的孩子性别
男
女
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3.
家庭中面临厌学问题的孩子当前年级
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4.
孩子出现明显厌学情绪的时长
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
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5.
孩子目前学业状态
正常在校
偶尔请假
长期请假
已休学
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6.
孩子厌学主要表现有哪些（可多选）【多选题】
拒绝上学
上学前情绪低落、哭闹
上课注意力不集中
作业拖延或不完成
对学习失去兴趣
成绩明显下降
与老师同学关系紧张
经常说身体不舒服（如头痛、腹痛等）
沉迷手机/电子产品
亲子对抗沉默不交流
其他
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7.
您认为导致孩子厌学的主要原因可能有哪些（请在每个选项后选择符合程度）
完全不符合不太符合一般比较符合完全符合
学习压力过大
学习压力过大
学习基础薄弱，跟不上进度
学习基础薄弱，跟不上进度
与老师关系不佳
与老师关系不佳
与同学关系不良
与同学关系不良
家庭教养方式问题
家庭教养方式问题
孩子自信心不足
孩子自信心不足
沉迷电子产品
沉迷电子产品
对未来迷茫，缺乏学习动力
对未来迷茫，缺乏学习动力
其他
其他
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8.
家庭最核心的困扰【多选题】
说不了两句就吵架
孩子不愿交流
不敢批评怕刺激孩子
夫妻教育观念不一致
其他
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9.
您希望通过本次成长团体获得哪些帮助（可多选）【多选题】
了解孩子厌学的深层原因
学习与厌学孩子沟通的技巧
掌握激发孩子学习动力的方法
获得家庭教育方式的指导
与其他有类似经历的家庭交流经验
缓解自身的焦虑情绪
学习如何协助孩子应对学校压力
其他
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10.
您对本次成长团体有哪些具体的期望或建议？
问卷星提供技术支持
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