无痛胃肠镜检查术前评估及知情同意问卷
问卷说明
尊敬的市民朋友:
您好!为了简化无痛胃肠镜评估及开具流程,确保您胃肠镜检查的安全与顺利,请您仔细、如实填写以下问卷。这将有助于我们全面评估您的健康状况,并为您提供个性化的检查指导。所有信息我们将严格保密。
南京鼓楼医院集团宿迁医院 消化疾病医学中心
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无痛胃肠镜检查术前评估及知情同意问卷
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您的姓名:
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男
女
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年龄
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计划检查项目
无痛胃镜
无痛肠镜
无痛胃镜+肠镜
*
计划预约时间
无痛胃肠镜检查常规时间为周一至周五(07:45-11:30,14:00-17:30),周六上午(07:45-11:30),根据您的时间可灵活选择预约时间。
周一
周二
周三
周四
周五
周六上午
也可选具体日期
*
是有基础疾病
有
无
*
1. 心脑血管系统:
【多选题】
高血压
冠心病
心律失常(如房颤)
心脏瓣膜病
心功能不全
脑卒中病史
其他
无
*
2. 呼吸系统:
【多选题】
哮喘
慢性支气管炎/肺气肿(COPD)
睡眠呼吸暂停综合征(打鼾严重)
其他
无
*
3. 血液系统:
【多选题】
出血倾向(如刷牙易出血、皮肤易瘀斑)
贫血
血小板减少
血友病等凝血功能障碍
长期使用抗凝/抗血小板药物(至关重要!)
其他
无
*
4. 内分泌系统:
【多选题】
糖尿病
甲状腺疾病
其他
无
*
5. 肝脏疾病:
【多选题】
肝炎(乙肝/丙肝等)
肝硬化
肝功能异常
其他
无
*
6. 肾脏疾病:
慢性肾功能不全/尿毒症
其他
无
*
7. 神经系统及精神心理:
【多选题】
癫痫病史
精神疾病史
阿尔茨海默病等
其他
无
*
8. 传染病史:
【多选题】
结核病
HIV感染等
其他
无
*
9. 其他重大手术或病史:
【多选题】
腹部手术史(特别是肠道手术)
青光眼
前列腺增生(排尿困难)
其他
无
*
药物/食物过敏史
有无药物、食物(特别是海鲜、鸡蛋等)或其他物品过敏史?尤其注明是否对局麻药、镇静药或乳胶过敏
无
有
*
规律用药史
有规律服药
偶尔服药
近期未用药
*
抗凝/抗血小板药:
【多选题】
阿司匹林
氯吡格雷(波立维)
替格瑞洛
华法林
利伐沙班/达比加群等新型口服抗凝药
其他
无
*
降糖药:
【多选题】
胰岛素
口服降糖药(如二甲双胍、格列XX等)
其他
无
*
其他长期服用药物: 如降压药、激素类、免疫抑制剂等。(请列出所有药物名称和剂量)
*
近期服用药物(请列出药物名称和剂量)
根据您提供的信息,本次检查可能存在以下风险,我们已充分告知,请您知悉:
1. 常见情况:
· 咽喉部不适、恶心、腹胀、检查后短暂头晕(尤其是普通检查)。
· 活检部位或息肉切除后少量渗血,通常可自行停止。
2. 少见但可能发生的风险:
· 出血: 活检、息肉切除后可能发生需内镜下止血或输血治疗的出血。
· 穿孔: 极罕见,但可能发生消化道管壁损伤,严重时需外科手术修补。
· 心肺意外: 检查刺激或麻醉药物可能诱发心律失常、血压波动、呼吸抑制、吸入性肺炎等(无痛检查风险相对增高)。
· 麻醉药物过敏或不良反应(仅限无痛检查)。
· 检查失败或结果不理想: 因肠道准备不佳、解剖变异、患者无法耐受等原因。
3. 特殊风险:
· 如果您有严重心肺疾病、肝硬化食管静脉曲张、长期服用抗凝药等,上述风险概率可能增加。
4.备注:
·
胃肠镜检查一周内不能有呼吸道上呼吸道急性感染的病史。
· 口服抗凝药物不能进行病理活检。
· 取病理化验,一周左右后取病理结果。
·
检查当日,
穿着宽松、易脱换的衣物。取下所有饰品、假牙。
·
必须有一名成年家属陪同,无痛检查后 24小时内禁止驾车、签署文件、操作机械及饮酒。
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