2025年6月不良事件鉴定表

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1.
康复科2—跌倒

2025年6月9日11:00康复后返回病房上厕所后站立时拒绝保姆扶行,突发左侧肢体乏力不慎跌倒,视其右侧头颅颞部轻度肿胀,大小约5.0*5.0cm,未见淤青,质软,疼痛存,诉有头晕不适,右侧髋部有钝痛不适,全身皮肤完整,陪护扶患者床上休息,并立即告知医护人员,测生命体征正常,测血糖7.1mmol/L,NRS评分3分,休息1小时后头晕已缓解,医嘱予以查头颅及双髋关节CT,CT结果示:顶枕部头皮下软组织稍肿胀。双髋关节CT平扫未见明显骨质异常。

护理差错
非护理差错
并发症
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2.
康复科2—烫伤

患者神志清,精神好,右上肢肌力4级,余肢体肌力5-级,四肢深浅感觉减退,右2-5趾缺如,双侧腱反射正常。患者18:22中药熏洗治疗30min毕,视其左脚发红并伴有水泡,护士询问患者,患者无诉疼痛不适,见左足背一大小约7.5cm*4.5cm及左前脚掌一大小约8cm*13cm2期烫伤,呈粉红色,皮肤完整,伴有水泡,左足跟上方有一大小约10cm*13cm2期烫伤,呈粉红色,伴有水泡,立即予冰敷,通知医生,予抽吸水泡,疱皮完整,予碘伏消毒生理盐水冲洗待干后予烫伤膏外涂纱布包扎,向家属做好解释工作。

护理差错
非护理差错
并发症
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3.
康复科3—跌倒

护士1:07巡视时,患者呈右侧卧位安稳入睡,约1:15患者不慎坠床,家属听到声音,发现患者头部位于床尾,屁股着地,呈蜷曲状。护士立即测量生命体征正常,并报告值班医生,经检查未见外伤及其他不适,医嘱予急查头颅及胸部ct结果回示:脑外伤术后改变;左侧额顶颞枕叶及右侧额叶脑挫裂伤,左侧颞枕叶病灶内出血较前吸收,请结合临床。右基底节区、脑干及小脑低密度灶,考虑多发挫裂合并轴索损伤可能,必要时MR。颅底骨折累及左侧乳突;蝶窦积液,较前减少。两侧乳突及部分副鼻窦炎症。右肺散在感染复查;对比2025.6.6老片病灶吸收减少;急诊报告建议结合临床及复查。

护理差错
非护理差错
并发症
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4.
泌尿外科/肛肠科/耳鼻咽喉科—跌倒

19:53 同病房36床病人发现34床患者晕倒在地,立即呼叫,护士到达病房时发现患者意识不清,呼之不应,呼吸促,全身大汗,立即通知医生并测量生命体征,测血糖1.4mmol/L,心率79次/分,血压166/96mmHg,呼吸25次/分,将患者转移至病床上,查看其头颅及周身皮肤,未见明显创伤,立即通知家属,家属拒绝来院。 19:56医嘱予50%葡萄糖注射液20ml静推st对症治疗。20:01患者神志清,精神软,呼吸顺,无诉不适,复测血糖7.4mmol/L,医嘱予5%葡萄糖注射液(科伦)500ml静滴st对症治疗,予查头颅ct,患者及家属拒绝,告知其重要性,患者表示理解并签字。20:10患者输注葡萄糖针组约150ml,患者拒绝继续输注,已告知医生,予丢弃余量。

护理差错
非护理差错
并发症
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5.
骨伤科3—给药错误

6月28日16:00娄护士发现静推bid时间针的药物和执行卡片不见了,查对V6系统发现已被执行,立即询问6月27日执行护士朱护士经过核实后发现给药错误,6月27日19:15朱护士在治疗室化完q12h的输液后,发现治疗室的窗台上的白色框内还有一个病人的盐酸氨溴索30mg bid静推针组,当时未意识到这是第二日患者的静推针并随即化药,19:30分在病房内给1306床陈某某患者PDA扫码核对后注射执行,注射前患者未有询问,注射过程中及注射后患者未有不适。

护理差错
非护理差错
并发症
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6.
骨伤科3—跌倒

患者今10:50分步行至病房门口电梯处,因地上一滩水渍未干,患者不注意踩踏到水渍上导致其滑倒在地,臀部着地,左膝关节屈曲未着地,护士听到呼叫后立即行至身旁,予评估神志清,精神好,对答切题,监测生命体征,T36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:122/65mmhg,协同护工一同将患者转移到平车并推平车至病床上,患者诉左膝关节肿胀疼痛不适,周围皮肤完好无破溃出血,值班医生评估后嘱其卧床休息。再次告知跌倒相关注意事项,及家属陪护的重要性,告知患者如有不适及时告知医务人员,抬高患肢并制动,配合治疗,慎起居,避风寒,畅情志。查左膝关节正侧位示形态良好、未见明显骨折线。诸骨骨质疏松改变,周围软组织肿胀,已告知值班医师。

护理差错
非护理差错
并发症
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7.
心血管内科2—烫伤
11:45护士接到呼叫并立即赶至3床病房,发现3床患者在小阳台陪人椅上神志不清,呼之不应,立即呼叫当班医生、护士抢救并同时将患者安置在病床上,查体见:患者神志不清,呼之不应,瞳孔散大,对光反射迟钝,二便失禁,见左耳、左前侧胸壁、左侧肩部、左上臂、上腹部、右肋下见大面积烫伤,表皮大面积缺失,部分小水泡,创面发红,创面表面见大量盐粒,测血压168/66mmHg,血糖6.7mmol/L,遵医嘱予心电监护、血氧饱和度监测、建立静脉通路,心电监护显示室颤,立即予心肺复苏、除颤、气管插管,请ICU会诊,会诊意见:转入ICU继续治疗。在ICU,皮肤科会诊意见:烫伤面积约20%,浅II度烫伤。 抢救过程中同时追溯事情经过:同病房4床陪护诉患者午餐后自行将保温杯中的开水倒出准备把开水晾了服药时出现一过性不适(具体时间不详),倒向病床上,不慎将手中的热水杯打翻,开水洒至全身多处部位。4床保姆搀扶患者至病房小阳台上的陪人椅就坐给予患者更换衣物并在创面上洒食用盐,后与2床陪护一起更换被褥,期间均未告知医生、护士。更换衣物及被褥期间患者神志清,患者要求4床陪护告知医生护士使用烫伤膏等药物,4床保姆答应更换被褥后呼叫护士。更换被褥后陪护转身发现患者就坐在陪人椅上,呼之不应伴小便失禁,立即呼叫护士。积极心肺复苏、除颤、气管插管后恢复房性心率,转入ICU继续治疗。
护理差错
非护理差错
并发症
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8.
神经内科2--跌倒
13点30分.3床陪护到护士站告知护士该患者在厕所跌倒。护士立马到患者床边,患者已转移至床上,发现患者左额部突起伴疼痛,皮肤破溃,流血较多,立马电话通知医生,予测量血压。予破溃处碘伏消毒,予急查头颅CT,报告示:右侧额叶梗塞灶,建议复查。脑内散在腔隙灶;老年性脑改变。 向3床陪护了解到患者独自坐在厕所马桶上,厕所门微开,家属在门外等候,患者自行从马桶上站起时突感下肢无力,身子往前倾斜摔倒,头部撞至地面。
护理差错
非护理差错
并发症
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9.
呼吸与危重症医学科—给药错误
今晨护士拿到患者皮下注射齐征低分子肝素钠5000iu医嘱条码后,将医嘱条码贴在法安明上并核对计量单位5000iu,未与其他护士双人核对,执行医嘱前询问病人姓名,核对床号姓名并扫码,再次核对药物剂量单位正确,未核对出药物与医嘱药名不一致,后执行医嘱。

护理差错
非护理差错
并发症
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10.
肿瘤内科1—跌倒
护士8:15发现患者跌倒在床旁,前额着地,额部皮肤表皮可见1*1cm破溃伴少量出血,监测生命体征平稳,立即呼叫医生查看,患者神志清,询问患者,患者如厕,家属在病房门口,未听见患者呼唤,患者自行下床时双下肢无力跌倒,医护人员协助家属将患者转移至床上,床栏加护,加强安全防护工作。予行头颅CT检查:脑内多发腔隙灶,脑白质疏松,建议MRI检查。老年性脑改变。

护理差错
非护理差错
并发症
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11.
肿瘤内科2/感染科(肝病科)1—跌倒
00点35分发现患者坐在地上,头靠在床边,询问陪护及患者:患者自行起床双腿无力跌倒至屁股着地,后脑勺撞到床头柜,摔倒时牵拉到左侧PTCD管,无诉穿刺处疼痛不适,将患者移至床上测量生命体征平稳,查看周身皮肤完整,无肿块,无淤斑,诉后脑勺稍有疼痛,告知医生,医嘱予续观。6点50分巡房时发现患者左侧PTCD管引流出血性液体,告知值班医生,予以续观。
护理差错
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并发症
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12.
肿瘤内科2/感染科(肝病科)1—其他
主管医生21:50询问夜班护士37床患者(下午B超室内植入PTCD管)上午08:13分开的急诊血何时抽的,夜班护士查看急诊血未抽,询问主班、早班、责任班,均不知晓,中班核对第二日采血时发现问题未及时处理,夜班护士给予抽急血。急血结果显示异常,两次凝血功能均显示危急值,该患者夜间改一级,告病重,心电监护等对症处理。
护理差错
非护理差错
并发症
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13.
肿瘤内科2/感染科(肝病科)1—压力性损伤
今日晨交接班发现患者右侧足跟部现皮肤呈发红,压之不褪色、大小4*3cm,深部组织压伤;左侧足跟部现皮肤呈发红,压之不褪色、大小3*3cm水泡,二期压伤。
护理差错
非护理差错
并发症
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14.
感染科(肝病科)1—非计划性拔管
2025-6-22 10:27护士巡视病房时发现患者左上臂PICC不慎脱出,导管尖端完整,无破损,穿刺处无渗血渗液。询问患者陪人。患者呈痴呆状,陪人诉患者左上臂瘙痒不适,自行抓挠,当时未上前查看,后来看的时候发现整个导管已经从敷贴下方脱出了。予告知值班医生,穿刺点予以碘伏消毒,无菌敷料覆盖。
护理差错
非护理差错
并发症
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15.
针灸科、推拿科—跌倒
患者晨起七点下床过程中,因牵拉床边窗帘时突发头晕,双下肢失稳,随即发生跌倒,呈颜面着地体位。陪护家属第一时间将患者搀扶至床旁休息。经观察患者自诉无不适情况,故未及时告知医护人员。10点40分白班巡房时,测患者体温37.7℃,患者自诉头晕不适,周身勃热不适。护士查体询问时患者及家属告知晨起跌倒事件,立即予以测其它生命体征平稳,通知主管医生,医生到场后对患者进行评估,患者颜面皮肤完整,局部轻微压痛。予以急查血常规,头颅CT进一步确认病情。遵医嘱予物理降温。急诊C反应蛋白+血常规(急诊):C-反应蛋白 11.03mg/L↑;2025-06-01 急诊电解质:血钠 136mmol/L↓,血钙 2.57mmol/L↑;头颅,颅内诸层面脑实质未见明显异常密度影,诸层颅骨未见明显异常。检查结果:老年性脑改变。通知医生,告知患者使之安心,继续观察,体温对症处理。
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专家姓名
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