青年女性下尿路症状问卷调查表

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1.
您的姓名：(随意填写，如张三)
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
学历
小学
初中
高中
大学
硕士
博士
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5.
近半月内是否有熬夜
是
否
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6.
近半月内夜晚入睡时间
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-00:00
00:00-02:00
02:00-03:00
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7.
近半月内早晨起床时间
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00-10:00
10:00-11:00
11:00-12:00
12:00-13:00
13:00以后
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8.
近半月内是否有饮酒
是
否
*
9.
近半月内是否有性生活
是
否
*
10.
近半月内是否有久坐(单次久坐时间大于1小时)
是
否
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11.
近半月内是否有过度劳累(工作或生活让你感受到疲惫或不适)
是
否
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12.
近半月内是否夜尿次数增多(入睡后大于2次以上)
是
否
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13.
近2周或既往是否有经常便秘病史
是
否
*
14.
近2周内是否出现过排尿相关症状(如尿频,尿急,尿痛或尿不尽等有关排尿方面的问题)
是
否
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15.
既往既往月经是否规律
是
否
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16.
既往是否有痛经病史
是
否
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17.
既往是否有糖尿病病史
是
否
*
18.
既往是否有高血压病史
是
否
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19.
近半月内是否经常喝含糖类奶茶
是
否
*
20.
近半月内是否经常喝咖啡或碳酸类饮料
是
否
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21.
您每天的平均饮水量大约是多少mL
0-500
500-1000
1000-1500
1500以上
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22.
是否有过生育
是
否
*
23.
是否经常感到紧张焦虑，甚至夜间入睡困难
是
否
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24.
既往是否检查发现有泌尿系结石病史
是
否
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25.
您的身高cm
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26.
您的体重kg
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