一、 《老年人居家安全与适老化改造需求调查问卷》

添加问卷说明
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1.
请问您的年龄是？
59岁及以下
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
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2.
您的自理能力是？
完全自理
半自理
完全不能自理
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3.
您的身体状况是？【多选题】
健康，无慢性疾病
患1-2种慢性疾病
患3种及以上的慢性疾病
肢体/行动不便
其他
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4.
您目前的居住房屋类型是？
老旧小区单元楼
新建商品楼房
自建房
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5.
您目前主要的居住情况是？
独居
仅与配偶同住
与子女等同住
其他
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6.
您的主要经济来源？
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
其他
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7.
在日常生活中，您觉得家里哪些地方最容易发生滑倒、磕碰等意外？【多选题】
卫生间（淋浴区、马桶边）
厨房
客厅到卧室的过道
室内楼梯/台阶
阳台
卧室床边
进门处
都觉得安全
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8.
您是否了解居家安全的相关知识（如防跌倒、防火、用电用气安全等）
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
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9.
您是否掌握基本的应急自救办法？（如火灾逃生、跌倒自救、紧急呼救等）
完全掌握
基本掌握
掌握少量
完全不掌握
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10.
在本次调查前，您了解“适老化改造”吗？（指为了老年人生活更安全方便，对家里进行的改造，如加装扶手、做防滑等）
完全没听过
听说过，但不清楚具体内容
比较了解
非常了解
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11.
您家中是否存在以下安全隐患？（可多选）【多选题】
地面湿滑易跌倒
电线杂乱老化
燃气/电器使用不规范
物品堆放杂乱
夜间照明不足
无安全隐患
其他
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12.
您家中是否安装以下安全设施？（可多选）【多选题】
烟雾报警器
燃气报警器
防滑垫/防滑地砖
扶手（卫生间/走廊）
应急呼叫器
夜灯
均未安装
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13.
如果条件允许，您是否愿意对目前居住的房子进行适老化改造？
非常愿意
比较愿意
一般/看情况
不太愿意
完全不愿意
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14.
您认为有需要改造的项目
【多选题】
卫生间：铺防滑地砖/垫、安装洗澡椅、马桶边加装扶手
卫生间：安装紧急呼叫按钮、地面做排水防积水
全屋：消除门槛、地面高低差
通道：在走廊、床边安装稳固的扶手
照明：增加夜间感应地灯、更换更亮的灯具
厨房：降低橱柜高度、使用防滑燃气灶
卧室：更换高度合适的床、安装起身扶手
智能设备：安装燃气泄漏报警器、远程监控摄像头
其他（请填写）：
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15.
如果您有改造意愿但尚未行动，主要原因是？【多选题】
经济原因：改造费用太高，负担不起
信息原因：不知道改什么、怎么改、用什么产品好
服务原因：担心施工队不专业、质量没保障、过程太麻烦
观念原因：觉得还能将就，没必要大动干戈
决策原因：需要和家人商量，还没决定
其他（请注明）
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16.
您认为一次比较全面的居家适老化改造，您可以接受的总花费大概在什么范围？
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
没概念/不清楚
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17.
如果政府或社区提供以下支持，哪些会显著提高您的改造意愿？【多选题】
提供一定比例的现金补贴
提供经过认证的可靠服务商推荐名单
组织免费的上门评估和方案设计
在社区设置样板间供体验参观
其他
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18.
您是否接受过社会工作者的帮助？
经常接受
偶尔接受
只接受过一次
从未接受过
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19.
您希望社会工作者为您提供哪些居家安全服务？（可多选）
居家安全隐患排查
安全知识培训
应急自救演练
安全设施安装/改造指导
日常安全探访/陪伴
其他
20.
您认为提高独居老人居家安全能力最需要的帮助是？
问卷星提供技术支持
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