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儿童焦虑性情绪障碍性筛查表
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指导语：这份问卷共41个条目，这些条目描述了您最近三个月的想法和感受。每个条目后面有3个数字（0、1、2），这3个数字的意义是：
0=您平时没有这种想法；
1=您有时有这种想法或感受；
2=您经常有这种想法；
请您仔细阅读每个条目，并根据自己的实际情况，如实地在每个条目后面相应的数字上划“√”。谢谢您的合作。
例题：我在学校时感到头痛 0 1√ 2
本人姓名：
年龄：
岁 性别：
年级：
父亲年龄：
岁 职业：
文化程度：
母亲年龄：
岁 职业：
文化程度：
*
*
1.当我感到害怕时，出现呼吸困难
无
有时
经常
*
2.我在学校时感到头痛
无
有时
经常
*
3.我不喜欢与不太熟悉的人在一起
无
有时
经常
*
4.如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安
无
有时
经常
*
5.我经常担心别人是不是喜欢我
无
有时
经常
*
6.当我害怕时，感到马上要死去死的
无
有时
经常
*
7.我总是感到紧张不安
无
有时
经常
*
8.父母无论去哪里我总是离不开他们
无
有时
经常
*
9.别人说我好像很紧张的样子
无
有时
经常
*
10.当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
无
有时
经常
*
11.在学校时就出现肚子痛
无
有时
经常
*
12.当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
无
有时
经常
*
13.我总担心让我自己一个人睡觉
无
有时
经常
*
14.我担心自己不像其他孩子一样好
无
有时
经常
*
15.当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的
无
有时
经常
*
16.我梦见父母发生了不好的事情
无
有时
经常
*
17.我担心又要去上学
无
有时
经常
*
18.我害怕时，心跳会加快
无
有时
经常
*
19.我手脚发抖打颤
无
有时
经常
*
20.我梦见发生了对我不利的事情
无
有时
经常
*
21.我对于一些精心为安排的事情感到不安和不自在
无
有时
经常
*
22.当我害怕时，我会出汗
无
有时
经常
*
23.我是一个忧虑的人
无
有时
经常
*
24.我无缘无故地感到害怕
无
有时
经常
*
25.我害怕一个人呆在家里
无
有时
经常
*
26.我觉得和不熟悉的人说话很苦难
无
有时
经常
*
27.我害怕时感到不能呼吸
无
有时
经常
*
28.别人说我担心得太多了
无
有时
经常
*
29.我不愿意离开自己的家
无
有时
经常
*
30.我担心以为那种紧张(或恐惧)的感觉再次出现
无
有时
经常
*
31.我总担心父母会出事
无
有时
经常
*
32.当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞
无
有时
经常
*
33.我担心将来会发生什么事情
无
有时
经常
*
34.我害怕时感到恶心、想吐
无
有时
经常
*
35.我担心自己能不能把事情做好
无
有时
经常
*
36.我害怕去上学
无
有时
经常
*
37.我担忧已发生了什么事情
无
有时
经常
*
38.我害怕时，感到头晕
无
有时
经常
*
39.当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我会感到紧张
无
有时
经常
*
40.当我去参加体育活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张
无
有时
经常
*
41.我是一个害羞的人
无
有时
经常
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