平果市炼沙社区中年区民健康服务需求调查问卷
问卷说明
您好！本问卷旨在了解平果市炼沙社区中年居民的健康服务需求，以便为社区健康服务提供参考。问卷分为多个部分，所有信息仅用于统计分析，请根据您的实际情况填写。感谢您的参与！
填写说明： 1. 请逐项填写或选择答案，若无特殊说明均为单选； 2. 部分题目涉及多个选项，请根据提示选择； 3. 请在指定位置填写数字或文字信息； 4. 本问卷匿名填写，保护您的隐私安全。
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平果市炼沙社区中年区民健康服务需求调查问卷
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第一部分：基本情况
*
1.
您的年龄段：
35~40
41~50
51~60
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的民族
汉族
壮族
瑶族
苗族
其他
*
4.
其他民族
*
5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专/本科
硕士及以上
*
6.
您现在的职业
机关事业单位人员
企业职工
个体工商户
务农
自由职业
失业/待业
退休
其他
*
7.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
您是否从事的是健康服务方面的工作
是
否
*
9.
您的家庭常住人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
第二部分：健康情况
*
10.
您对自己的健康状况做一个自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
*
11.
和上一年比您的健康状况
有所提高
不明显
易生病
变差很多
*
12.
您是否患有慢性病
是
否
不清楚
*
13.
您目前是否患有以下慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性支气管炎/肺气肿
慢性胃炎/胃溃疡
骨关节疾病（如颈椎病、腰椎病、关节炎）
恶性肿瘤
慢性肾脏病
其他慢性病
第三部分：您的经济情况
*
14.
您个人月均收入
<2000元
2000–3999元
4000–5999元
≥6000元
*
15.
经济状况
困难
较困难
一般
较富裕
富裕
*
16.
您每月用于健康相关支出的金额约为
<100元
100–299元
300–499元
500–999元
≥1000元
*
17.
健康服务支出对经济的影响
造成一定经济负担
造成严重的经济负担
不会造成经济负担
不清楚
第四部分：健康服务需求情况
一、生理健康服务需求
*
18.
请根据您的需求程度对以下生理健康服务进行评价（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般需要，4=比较需要，5=非常需要）
1=完全不需要
2=不太需要
3=一般需要
4=比较需要
5=非常需要
定期健康体检服务 | （服务说明：医疗机构提供的系统体格检查与实验室检查）
定期健康体检服务 | （服务说明：医疗机构提供的系统体格检查与实验室检查）
常见病诊疗服务 | （服务说明：常见疾病的诊断、治疗与用药指导）
常见病诊疗服务 | （服务说明：常见疾病的诊断、治疗与用药指导）
慢病管理服务 | （服务说明：慢性病长期随访、用药监督及生活方式指导）
慢病管理服务 | （服务说明：慢性病长期随访、用药监督及生活方式指导）
康复或理疗服务 | （服务说明：疾病或手术后恢复期的功能训练与物理治疗）
康复或理疗服务 | （服务说明：疾病或手术后恢复期的功能训练与物理治疗）
中医保健服务 | （服务说明：中药、针灸、拔罐等中医理论调理服务）
中医保健服务 | （服务说明：中药、针灸、拔罐等中医理论调理服务）
愿意为健身运动付费 | （服务说明：健身房使用、健身课程购买及私人教练聘请）
愿意为健身运动付费 | （服务说明：健身房使用、健身课程购买及私人教练聘请）
*
19.
您更倾向于在何处获得医疗服务
社区卫生站
市医院
私人诊所
线上问诊
药店
其他
*
20.
您能接受的单次医疗服务自费金额约为
<50元
50–99元
100–199元
200–499元
≥500元
二、心理健康服务需求
*
21.
请根据您的需求程度对以下心理健康服务进行评价（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般需要，4=比较需要，5=非常需要）
1=完全不需要
2=不太需要
3=一般需要
4=比较需要
5=非常需要
压力情绪管理服务 | （服务说明：心理咨询、情绪疏导及放松训练）
压力情绪管理服务 | （服务说明：心理咨询、情绪疏导及放松训练）
睡眠质量改善服务 | （服务说明：失眠、多梦等睡眠问题的咨询与干预）
睡眠质量改善服务 | （服务说明：失眠、多梦等睡眠问题的咨询与干预）
家庭关系调适支持 | （服务说明：夫妻关系、亲子沟通等家庭问题咨询与调解）
家庭关系调适支持 | （服务说明：夫妻关系、亲子沟通等家庭问题咨询与调解）
职业心理辅导 | （服务说明：职业倦怠、职场压力等工作相关心理问题辅导）
职业心理辅导 | （服务说明：职业倦怠、职场压力等工作相关心理问题辅导）
*
22.
您愿意通过哪种形式接受心理服务
面对面咨询
电话/线上咨询
社区团体活动
自助读物/课程
*
23.
您认为社区是否应提供心理健康宣传
非常应该
应该
无所谓
不需要
三、社会健康服务需求
*
24.
请根据您的需求程度对以下社会健康服务进行评价（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般需要，4=比较需要，5=非常需要）
1=完全不需要
2=不太需要
3=一般需要
4=比较需要
5=非常需要
社区健康教育活动 |（服务说明：社区健康知识讲座、疾病预防宣传等活动）
社区健康教育活动 |（服务说明：社区健康知识讲座、疾病预防宣传等活动）
社区健身设施或指导 | （服务说明：社区公共健身器材配备及使用指导）
社区健身设施或指导 | （服务说明：社区公共健身器材配备及使用指导）
家庭医生签约服务 | （服务说明：与社区医生签约获得定期随访与健康管理）
家庭医生签约服务 | （服务说明：与社区医生签约获得定期随访与健康管理）
健康信息推送服务 | （服务说明：通过社区公告栏、微信群等接收健康信息）
健康信息推送服务 | （服务说明：通过社区公告栏、微信群等接收健康信息）
社区健康互助小组 | （服务说明：慢病病友小组、戒烟小组等互助支持）
社区健康互助小组 | （服务说明：慢病病友小组、戒烟小组等互助支持）
*
25.
您愿意每月为社区健康服务支付多少费用
0元
1–30元
31–50元
51–100元
>100元
*
26.
您是否愿意参与社区健康志愿服务
愿意
看情况
不愿意
*
27.
为改善您的健康水平，除上述健康服务需要外，您还需要哪些健康服务
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