中老年人心理健康与老龄化顾虑分析问卷调查

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1.
年龄
45-59
60-74
75岁及以上
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2.
性别
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
您的身高（cm）
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5.
您的体重（kg）
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6.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
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7.
居住状态
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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8.
是否患有慢性疾病
是
否
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9.
自主能力及经济能力
完全同意同意既不同意也不反对不同意完全不同意
A1.我担心当我年老时生活不能够自理
A1.我担心当我年老时生活不能够自理
A2.我担心当我年老时不得不让别人替我拿主意
A2.我担心当我年老时不得不让别人替我拿主意
A3.在经济上依赖别人是我对年老最大的担心之一
A3.在经济上依赖别人是我对年老最大的担心之一
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10.
健康功能
非常重要重要有点重要不重要
B1.免于身体的痛苦
B1.免于身体的痛苦
B2.内心平和，精神镇定
B2.内心平和，精神镇定
B3.履行家庭角色和责任
B3.履行家庭角色和责任
B4.履行工作、社会责任和角色
B4.履行工作、社会责任和角色
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11.
社会功能
从不很少有时经常总是
C1.当您阅读医嘱、药物说明书或其他书面材料时，您需要有人帮助您的频繁程度如何?
C1.当您阅读医嘱、药物说明书或其他书面材料时，您需要有人帮助您的频繁程度如何?
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12.
社会功能
完全有信心相当有信心比较有信心有一点信心完全没信心
C2.当您填写个人档案、病史、知情同意书等医疗表格时，您是否有信心能填好?
C2.当您填写个人档案、病史、知情同意书等医疗表格时，您是否有信心能填好?
C3. 因为听不懂医护人员的说明，而无法清楚知道自己的健康状况?
C3. 因为听不懂医护人员的说明，而无法清楚知道自己的健康状况?
C4.因为不知道如何向医护人员问问题，而无法清楚知道自己的健康状况?
C4.因为不知道如何向医护人员问问题，而无法清楚知道自己的健康状况?
C5.因为看不懂药品说明书或医嘱，而无法知道如何照顾自己的健康?
C5.因为看不懂药品说明书或医嘱，而无法知道如何照顾自己的健康?
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13.
家庭及社会支持
完全同意同意不同意完全不同意
D1.老年人从政府得到的东西比他们应得的多
D1.老年人从政府得到的东西比他们应得的多
D2.老年人是社会的负担
D2.老年人是社会的负担
D3.老年人有太大的政治影响力
D3.老年人有太大的政治影响力
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14.
家庭及社会支持
非常好很好好一般差
D4.总的来说，您认为您配偶的健康状况是
D4.总的来说，您认为您配偶的健康状况是
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15.
心理健康
总是经常有时很少从不不知道拒绝回答
E1.在过去的四周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是
E1.在过去的四周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是
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16.
自评健康状况
非常好很好好一般差无法回答拒绝回答
E2.总的来说，您认为您的健康状况如何（这里说的健康包括生理和心理健康）?
E2.总的来说，您认为您的健康状况如何（这里说的健康包括生理和心理健康）?
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17.
对身体健康的感知
总是经常有时很少从来没有
F1.由于健康问题，您无法完成预期的工作或日常活动
F1.由于健康问题，您无法完成预期的工作或日常活动
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