亚甲蓝肠镜检查临床应用效果调研

您好！感谢您参与本次关于亚甲蓝肠镜检查的临床应用效果调研。本问卷旨在收集您对亚甲蓝染色肠镜检查过程及结果的反馈，以便进一步优化检查流程和提升诊断准确性。请根据您的实际情况和感受如实作答，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。
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1.
报告日期
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2.
患者姓名：
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3.
患者性别
男
女
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4.
患者年龄
请填写阿拉伯数字，如：45
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5.
主诉【多选题】
便血
腹痛
腹泻排便习惯改变
其他
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6.
病历号
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7.
设备
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8.
肠道准备情况
优（Boston评分≥8）
良（6-7分）
差（≤5分）
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9.
亚甲蓝肠溶缓释片使用剂量
100mg
200mg
300mg
其他剂量
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10.
亚甲蓝染色时间（最后一次服药到肠镜检查的时间）
请填写阿拉伯数字，单位：小时，如：2
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11.
亚甲蓝染色显影效果评估
优
良
差
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12.
检查范围【多选题】
回盲部
升结肠
横结肠
降结肠
乙状结肠
直肠
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13.
染色前白光观察各肠段黏膜形态
正常充血水肿糜烂溃疡息肉其他异常
回盲部
回盲部
升结肠
升结肠
横结肠
横结肠
降结肠
降结肠
乙状结肠
乙状结肠
直肠
直肠
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14.
染色前白光观察各肠段血管纹理
清晰可见模糊不清紊乱消失其他
回盲部
回盲部
升结肠
升结肠
横结肠
横结肠
降结肠
降结肠
乙状结肠
乙状结肠
直肠
直肠
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15.
病变染色效果
均匀着色
星点着色
未着色
16.
未着色病变部位
若病变染色效果为“未着色”，请填写具体部位，如：直肠；否则无需填写
17.
深染区部位
如有深染区，请填写具体部位，如：乙状结肠；否则无需填写
18.
深染区范围
如有深染区，请填写范围，单位：cm，如：1.5；否则无需填写
19.
深染区边界
清晰锐利
模糊不清
20.
腺管开口类型
TypeI
TypeII
TypeIIIL
TypeIIIS
TypeIV
TypeV
21.
表面微血管形态
规则
扭曲
消失
22.
主要病变定位
请填写具体肠段，如：降结肠
23.
主要病变大小
请填写数值，单位：cm，如：2.0
24.
主要病变形态分型
0-Is
0-Isp
0-Ip
0-IIa
0-IIb
0-IIc
0-III
25.
主要病变表面结构
光滑
结节状
糜烂
溃疡
26.
窄带成像（NBI）表现
JNET1型
JNET2A型
JNET 2B型
JNET3型
27.
放大内镜特征
CPⅠ型
CPⅡ型
CPⅢ型
*
28.
是否进行活检
取检
未取检
*
31.
治疗建议【多选题】
EMR
CSP
ESD
外科手术
药物治疗
随访观察
35.
病理结果
36.
病理追踪需求【多选题】
需补充免疫组化
需基因检测
无特殊需求
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37.
染色剂残留情况
无
少量（<30%）
大量（>50%需冲洗）
*
38.
患者耐受性
无不适
轻度腹胀
恶心呕吐
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39.
盲肠插管时间
请填写时间，格式：分:秒，如：5:30
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40.
退镜时间是否≥6分钟
是
否
*
41.
其他发现
如有其他需要说明的发现，请在此填写
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42.
您对亚甲蓝染色肠镜检查整体诊断准确性的满意度
很不满意
很满意
43.
您认为亚甲蓝染色肠镜检查在临床应用中存在哪些优势或不足？有何改进建议？
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44.
报告医生（职称）
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45.
审核医生（职称）
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