儿童皮肤与牙齿健康状况调查问卷

尊敬的家长：我们邀请您填写孩子的皮肤健康及生活习惯问卷，并为孩子进行口腔检查。资料仅用于研究并严格保密。参加自愿，可随时退出，不影响您及孩子权益。感谢支持！
第一部分 
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A1 孩子姓名:
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A2 孩子年龄
A.3-6岁
B. 6-7岁
C. 7-12岁
D. 12-14岁
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A3 孩子过去一年主要居住在哪里?
A. 城镇
B. 农村
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A4 填答人与孩子的关系:
A. 母亲
B. 父亲
C. 祖父母
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A5 父母最高学历:
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科及以上
E. 不清楚
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A6 过去一年，家庭平均每月总收入约为多少?
A. ＜5000元
B. 5000-9999元
C. 10000-19999元
D. ≥20000元
E. 不清楚
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A7 孩子的父母或亲兄弟姐妹是否曾被医生诊断为特应性皮炎?
A. 是
B. 否
C. 不清楚
第二部分
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B1. 孩子有没有一些皮疹持续半年，或以上都未消散?
A. 有
B. 没有
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B2. 过往12个月内，孩子的这种皮疹有没有发作?
A. 有
B. 没有 【若你的答案是「没有」，请跳往本部分第6题】
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B3. 这种皮疹有没有影响以下身体部位:手肘内侧，膝头后面，脚踝前面，臂部下端，颈、耳朵?
A. 有
B. 没有
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B3.1 这种皮疹第一次出现的年龄?
A. 二岁之前
B. 二到四岁
C. 五岁或以上
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B4.过去12个月内，这种痕疹有没有完全消散?
A. 有
B. 没有
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B5. 过去12个月内，孩子平均有多少时候是因为这种痕疹而不能入睡?
A. 过去12个月内从无影响
B. 每星期少于一晚
C. 每星期多于一晚
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B6. 孩子过往有没有曾经患上湿疹?
A. 有
B. 没有
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B7 医生是否曾告知孩子患有以下疾病?
A. 特应性皮炎或特应性湿疹
B. 仅说“湿疹”
C. 就医但未诊断上述疾病
D. 未因皮肤问题就医
E. 不清楚
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B8 是否有相关病历或诊断记录可以核实?
A. 有
B. 没有
C. 不清楚
D. 不适用
第三部分
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C1 孩子通常多久喝一次饮料及甜食，如汽水、蛋糕、糖果、含糖乳饮料等?
A. 从不或每周<1次
B. 每周1-3次
C. 每周4-6次
D. 每天1次
E. 每天≥2次
F. 不清楚
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C2 孩子每周有几晚在睡前刷牙之后仍进食，或饮用除清水之外的饮品?
A. 0晚
B. 1-2晚
C. 3-4晚
D. 5-7晚
E. 不清楚
F. 没有睡前刷牙习惯
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C3 孩子通常每天刷牙几次?
A. 不每天刷
B. 每天1次
C. 每天≥2次
D. 不清楚
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C4 孩子每周有几晚睡前刷牙?
A. 0晚
B. 1-2晚
C. 3-4晚
D. 5-7晚
E. 不清楚
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C5 刷牙时，家长是否帮助或再次为孩子刷牙?
A. 从不
B. 部分时候
C. 每次或几乎每次
D. 孩子不刷牙（不适用）
E. 不清楚
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C6 孩子通常使用含氟牙膏吗?
A. 使用
B. 不使用
C. 不清楚
第四部分
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D1 过去1个月，孩子平均每晚实际睡眠多长时间?
A. 少于 8 小时
B. 8–9 小时
C. 9–10 小时
D. 10 小时以上
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D2 过去1个月，是否因皮肤瘙痒或皮疹影响睡眠
A. 0晚
B. 1-2晚
C. 3-4晚
D. 5-7晚
E. 不清楚
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D3 过去1个月，是否因牙痛或牙齿不适影响睡眠
A. 0晚
B. 1-2晚
C. 3-4晚
D. 5-7晚
E. 不清楚
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D4 是否有睡觉时张口呼吸
A. 是
B. 否
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D5 过去1个月，睡觉时是否打鼾?
A. 从不或很少
B. 有时
C. 经常
D. 不清楚
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D6 过去12个月，孩子是否看过牙医?
A. 没有
B. 有
C. 不清楚
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D7 过去12个月，是否接受过涂氟服务?
A. 是
B. 否
C. 不清楚
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D8 过去12个月，是否接受过窝沟封闭服务?
A. 是
B. 否
C. 不清楚
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D9 孩子是否曾被医生诊断哮喘或过敏性鼻炎
A. 是
B. 否
C. 不清楚
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D10 过去3个月，孩子是否因皮肤问题、哮喘或过敏性鼻炎，规律使用过药物（每周多数天使用）?
A. 否
B. 是
C. 不清楚
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D11 如果是，主要使用的是哪类药物?【多选题】
A. 口服抗过敏药（如西替利嗪、氯雷他定、扑尔敏等）
B. 鼻喷激素（如辅舒良、内舒拿等）
C. 吸入性激素（如布地奈德、氟替卡松等）
D. 孟鲁司特钠（顺尔宁）
E. 外用药膏（如激素药膏、他克莫司等）
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D12 过去12个月，是否因为皮肤问题改变孩子的饮食或日常习惯?
A. 否
B. 是
C. 不清楚
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