306病假情况调查表

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1.
姓名
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2.
发病日期
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3.
是否就诊
是
否
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4.
最高体温
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5.
最低体温
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6.
临床病状（多选）【多选题】
咳嗽
咽痛
头痛
全身酸痛
鼻塞
流鼻涕
打喷嚏
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7.
是否有基础疾病
是
否
*
8.
是否接种流感疫苗
是
否
9.
若接种疫苗，请填写接种时间
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10.
是否参加午托班
是
否
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