双向代际支持网络中的老年人养老需求影响因素探讨

第一部分 老年人基本资料
*
1.
1.性别:
男
女
*
2.
2.年龄: 岁
*
3.
3.文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
4.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
5.
5.居住状况:
独自居住
与配偶同住
与配偶及子女同住
与子女同住
养老院
其他
*
6.
6.子女个数:
无
一个
两个
三个及以上
*
7.
7.与子女的关系:
较差
一般
较好
*
8.
8.子女经济状况:
较差
一般
较好
*
9.
9.子女文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
10.
10.子女与您的居住距离:
*
11.
11.子女家庭关系:
较差
一般
较好
*
12.
12.自理能力:
完全自理
半自理
完全不能自理
*
13.
13.家庭年均收入:
6000元及以下
6000元以上
*
14.
14.您收入与支出状况:
收入大于支出
支出大于收入
收入与支出大致持平
*
15.
15.您今后的养老方式:
③敬老院养老
④互助养老
⑤其他
①家庭养老（子女）
②家庭养老（夫妻）
*
16.
16.总的来说，您对目前的养老满意度评价:
较差
一般
较好
*
17.
17.患有疾病（可多选）:【多选题】
①无
②高血压
③糖尿病
④冠心病
⑤脑血管病
⑥类风湿性关节炎
⑦慢性支气管炎
⑧腰椎肩盘突出
⑨胃炎
⑩其他
*
18.
18.参加保险（可多选）:【多选题】
无
城镇居民医疗保险（新农合
新农保（新型农村社会养老保险）
低保
五保
长期护理保险
商业养老保险
其他
第二部分 老年人养老需求及双向代际支持问卷
请您结合实际情况认真回答问卷当中的每一道问题，尽量不漏题，填写完整;在您所选择的选项的相应的位置处打“√”，每道题目只有一个选项;如有其他情况请在横线处填写。
问卷一 养老需求问卷
*
19.
1.您对送餐的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
20.
2.您对老年食堂(老年助餐点)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
21.
3.您对上门做餐的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
22.
4.您对助浴(帮助洗澡)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
23.
5.您对料理家务(洗衣、打扫房间)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
24.
6.您对陪同购物或代购的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
25.
7.代缴费(水、电、气)
非常需求
需求
不需求

医疗保健服务

*
26.
1.您对医务人员定期家庭访视(健康体检及健康咨询、疾病预防保健、测血压、测血糖、家庭康复指导等)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
27.
2.您对社区常见疾病预防护理知识讲座的需求程度是:
非常需求
需求
不需求

安全防护

*
28.
1.您对社居室适老化改造的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
29.
2.您对老小区电梯安装的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
30.
3.您对社区无障碍改造(楼道等)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
31.
4.您对安装一键通紧急呼叫器的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
32.
5.您对应急救护的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
33.
6.您对老年居家安全防范教育(防跌倒、防诈骗等)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求

社区托老

*
34.
1.您对日托服务的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
35.
2.您对短期托老的需求程度是:
非常需求
需求
不需求

社交需求

*
36.
1.您对增设老年活动中心(文化娱乐设施及锻炼健身场所和设施、社区图书馆)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
37.
2.您对老年集体活动组织(文化娱乐活动、集体旅游)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
38.
3.您对志愿者或社工定期探访的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
39.
4.您对心理咨询与心理疏导的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
40.
5.您对老年婚介服务的需求程度是:
非常需求
需求
不需求

自我成长

*
41.
1.您对老年大学(组织各种兴趣爱好班)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
42.
2.您对照护技能培训(增加自助、家庭内互助及社区内互助的能力)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求

老有所为

*
43.
1.您对组织养老互助(同一社区老人互相帮忙或年轻老人帮忙照顾老老人)的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
*
44.
2.您对老年人志愿者参与社区老年服务管理的需求程度是:
非常需求
需求
不需求
问卷二 双向代际支持问卷

外部支持

*
45.
1.您目前是否有医疗保险?(包括城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险等)
A.有
B.没有
*
46.
2.您目前是否有养老保险?(包括城乡居民基本养老保险、商业养老保险等)
A.有
B.没有

子代支持

*
47.
1.过去一年，您的子女是否给您经济资助(包括定期支付生活费、水电费、买菜、买衣服或其他物品等)?
A.是
B.否
*
48.
2.过去一年，您是否收到过子女的大额经济资助?(5000 元及以上)
A.是
B.否
*
49.
3.过去一年，您的子女在生活照料方面给您的帮助:
A.几乎没有
B.每年至少一次
C.每月至少一次
D.每周至少一次
E.几乎每天
*
50.
4.过去一年，您的子女通过电话、信件等和您联系的频率如何?
A.几乎没有
B.每年至少一次
C.每月至少一次
D.每周至少一次
E.几乎每天
*
51.
5.过去一年，您的子女探望您的频率如何?
A.几乎没有
B.每年至少一次
C.每月至少一次
D.每周至少一次
E.几乎每天

亲代支持

*
52.
1.过去一年，您是否给予子女经济资助(包括定期支付生活费、水电费、买菜、买衣服或其他物品等)?
A.是
B.否
*
53.
2.过去一年，您是否给予子女大额经济资助?(5000元及以上):
A.是
B.否
*
54.
3.过去一年，您在家务方面给子女的帮助:
A.几乎没有
B.每年至少一次
C.每月至少一次
D.每周至少一次
E.几乎每天
*
55.
4.过去一年，您主动通过电话、信件等和子女联系的频率如何?
A.几乎没有
B.每年至少一次
C.每月至少一次
D.每周至少一次
E.几乎每天
*
56.
5.过去一年，您探望子女的频率如何?
A.几乎没有
B.每年至少一次
C.每月至少一次
D.每周至少一次
E.几乎每天
*
57.

6.您是否照料孙子女?

是
否
*
58.

6.1.您每年照料孙子女的时间大概为多少天?

问卷三 健康状况问卷
*
59.
1.行动能力
我可以四处走动,没有任何困难
我四处走动有些不方便
我不能下床活动
*
60.
2.自己照顾自己
我能自己照顾自己,没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣
*
61.
3.日常活动(如工作，学习,家务事,家庭或休闲活动)
我能进行日常活动,没有任何困难
我在进行日常活动方面有些困难
我无法进行日常活动
*
62.
4.疼痛/不舒服
我没有任何疼痛/不舒服
我觉得中度疼痛/不舒服
我觉得极度疼痛/不舒服
*
63.
5.焦虑 (如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
*
64.
我们想知道您今天健康状况的好坏。这个刻度尺上有从0到100的数字。100代表您想象中最好的健康状况。0代表您想象中最差的健康状况。请在在下方填写数字，指出您今天的健康状况如何。
问卷四 代际信息支持量表
*
65.
1.子代/孙代指导您使用智能手机等数字设备(如连接 wifi，下载应用等)的频率
1=从未指导
2=从未指导，但会帮忙操作
3=被要求时才会指导
4=偶尔主动指导
5=经常主动指导
*
66.
2.子代/孙代指导您使用商务交易类应用(如网络购物、线上缴费等)的频率
1=从未指导
2=从未指导，但会帮忙操作
3=被要求时才会指导
4=偶尔主动指导
5=经常主动指导
*
67.
3.子代/孙代指导您使用公共服务类应用(如健康码、网约车、在线医疗等)的频率
1=从未指导
2=从未指导,但会帮忙操作
3=被要求时才会指导
4=偶尔主动指导
5=经常主动指导
*
68.
4.子代/孙代过去一年向您普及流行文化知识(如网络热词等)的频率
1=从未普及
2=有需要时普及
3=偶尔主动普及
4=经常主动普及
5=多次反复普及
*
69.
5.子代/孙代过去一年向您普及网络安全知识(如网络诈骗套路、虚假信息特征等)的频率
1=从未普及
2=有需要时普及
3=偶尔主动普及
4=经常主动普及
5=多次反复普及
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