衡阳市社区老年人慢性疼痛自我管理行为现状及影响因素调查问卷

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年龄：
*
性别：
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2.是否有配偶？
健在
丧偶
无配偶
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3.子女状况:
无
1个
2个
3个
4个及以上
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4.您的学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生以上
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6.您的居住地:
城市（街道/居委会）
农村（乡镇/村）
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8.吸烟情况:
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
被动吸烟
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9.饮酒情况:
从不饮酒
每周至少饮一次酒
常饮酒
10.既往病史:*
慢性疼痛的界定
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你是否有发作至少三个月的疼痛?
是
否
第一部分:疼痛自我效能感量表
我们想了解疼痛对你的影响。你认为现在你有多大把握做到以下事情，圈出适合你的最佳答案。
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1.你能采取措施大幅度减经自己的疼痛。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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2.你能继续进行大部分日常活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
3.你能采取措施让疼痛不影响你的睡眠,
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
4.不用止痛药你也能使疼痛减轻一点。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
5.不用止痛药你也能使疼痛减轻很多。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
第二部分:躯体功能自我效能感
我们想了解现在你有多大把握完成以下日常活动。请注意:活动应是你独立 完成，没有他人帮助。请参照你在一般情况下不需要特别费力就能做到的事 情。
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1.在平地上步行1公里左右。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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2.提起一个大概5公斤重的盒子。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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3.在家进行日常体育锻炼。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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4.做家务。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
5.购买日用品或衣物。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
6.参加社交活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
7.做自己感兴趣的事情或参加娱乐活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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8.参与家庭活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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9.坚持工作。(对于家庭主妇或退休工作人员，工作是指家务或其他劳动。）
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
第三部分:症状应对自我效能感
在下列选项中，我们想了解现在你有多大把握调节疲劳和疼痛等身体症状。
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1.你能采取措施减轻疲劳。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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2.在不加重疲劳和疼痛的情况下，你能积极参加一些活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
3.当你心情不好时能想办法使心情好起来。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
*
4.和其他类似的病人相比，你在日常生活中能更好的控制自己的疼痛。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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5.你能克服身体不适去做自己想做的事情。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
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你是否有发作至少三个月的疼痛?
是
否
*
你对生活基本上满意吗
是
否
*
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好
是
否
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你是否觉得生活空虚
是
否
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你是否常感到厌倦
是
否
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你是否大部分时间感觉精神好
是
否
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你是否害怕会有不幸的事落到你头上
是
否
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你是否大部分时间感到快乐
是
否
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你是否常感有无助的感觉
是
否
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你是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事
是
否
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你是否觉得记忆力比大多数人差
是
否
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你是否认为现在活着很惬意
是
否
*
你是否觉得像现在这样活着毫无意义
是
否
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你是否觉得你的处境没有帮助
是
否
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你是否觉得大多数人处境比你好
是
否
*
你集中精力有困难吗
是
否
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您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A.一个也没有
B.1~2个
C.3~5个
D.6个或6个以上
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近一年来您
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学，同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
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您和邻居
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居很关心您
D.大多数邻居都很关心您
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您和同事
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
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从家庭成员得到的支持和照顾【多选题】
无极少一般全力支持
夫妻(恋人）
夫妻(恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
其他成员(如嫂子)
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过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有【多选题】
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教，社会团体等非官方组织
I.其他(请列出)
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过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有【多选题】
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教，社会团体等非官方组织
I.其他(请列出)
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您遇到烦恼时的倾诉方式
A.从不向任何人诉讼
B.只向关系极为密切的1~2个人诉讼
C.如果朋友主动询问，您会说出来
D.主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
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您遇到烦恼时的求助方式
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人，亲友，组织求援
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对于团体(如党组织，宗教组织，工会，学生会等）组织活动，您
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
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