儿童情绪和行为健康

亲爱的同学，你好！

1. 请填写下面问卷中的信息：问卷大部分为选择题，个别基本信息需要填写；

2. 请独立作答，不要询问别人，更不要让别人替你回答；

3. 选择题均选数字，请勾选选项相应数字；没有标准答案，也没有对错，按照自己的实际情况选择就可以。

4. 做完之后请认真检查，请确保对每个问题都做回答。
第一部分 个人信息
一、基本信息
*
1.你叫什么名字：
*
2. 你是男孩还是女孩:
①男孩
②女孩
*
3. 你几岁了?（周）岁
*
4. 学校名称:
*
5. 年级:
*
6. 班级:
第二部分 自己的感受
*
一、下面是关于你生活满意情况的描述，请根据你的真实感受来认真回答，并勾选相应选项的数字
非常不满意很不满意不满意不确定满意很满意非常满意
1. 我对我的家庭生活的满意程度是
1. 我对我的家庭生活的满意程度是
2. 我对我的朋友的满意程度是
2. 我对我的朋友的满意程度是
3. 我对我的学校经历的满意程度是
3. 我对我的学校经历的满意程度是
4. 我对我自己的满意程度是
4. 我对我自己的满意程度是
5. 我对我住的地方的满意程度是
5. 我对我住的地方的满意程度是
*
二、下面是关于你近期状态的描述，请你根据最近6个月的真实情况回答，并勾选相应选项的数字
不正确有点正确非常正确
1. 我容易被别人惹恼
1. 我容易被别人惹恼
2. 我经常发脾气
2. 我经常发脾气
3. 我每次生气都会持续很久
3. 我每次生气都会持续很久
4. 我大多数时候都很生气
4. 我大多数时候都很生气
5. 我经常生气
5. 我经常生气
6. 我容易发脾气
6. 我容易发脾气
*
三、 下面是关于你行为的描述，请你根据你的真实情况认真回答，并在相应的选项数字上打“ √ ”。
非常不同意不同意同意非常同意
1. 即使有不好的事情发生，我也很少感到害怕或紧张。
1. 即使有不好的事情发生，我也很少感到害怕或紧张。
2. 当我想要某样东西的时候，没有人能阻止我。
2. 当我想要某样东西的时候，没有人能阻止我。
3. 当我把某件事情做得很好时，我会喜欢继续做。
3. 当我把某件事情做得很好时，我会喜欢继续做。
4. 只要我觉得某件事情有意思，就会去尝试。
4. 只要我觉得某件事情有意思，就会去尝试。
5. 当我得到想要的东西时，会很兴奋并充满活力。
5. 当我得到想要的东西时，会很兴奋并充满活力。
6. 当有人责骂我或告诉我做错事时，我感到受伤。
6. 当有人责骂我或告诉我做错事时，我感到受伤。
7. 当我想要某种东西时，我总会想方设法得到它。
7. 当我想要某种东西时，我总会想方设法得到它。
8. 我常常因为事情好玩就去做某件事。
8. 我常常因为事情好玩就去做某件事。
9. 当有机会得到我想要的东西时，我会马上行动。
9. 当有机会得到我想要的东西时，我会马上行动。
10. 如果有人生我的气，我会觉得很不安。
10. 如果有人生我的气，我会觉得很不安。
非常不同意不同意同意非常同意
11. 当有机会得到我想要的东西时，我是真兴奋。
11. 当有机会得到我想要的东西时，我是真兴奋。
12. 我常常在一时冲动下做事。
12. 我常常在一时冲动下做事。
13. 如果我觉得有不好的事情要发生，我就会坐立不安。
13. 如果我觉得有不好的事情要发生，我就会坐立不安。
14. 当有好事情发生在我身上时，我会很激动。
14. 当有好事情发生在我身上时，我会很激动。
15. 如果我觉得自己没有做好事情，就会有些担心。
15. 如果我觉得自己没有做好事情，就会有些担心。
16. 我喜欢刺激和新鲜感。
16. 我喜欢刺激和新鲜感。
17. 我会尽我全力去追求我想要的东西。
17. 我会尽我全力去追求我想要的东西。
18. 与我的朋友相比，我经常感到害怕。
18. 与我的朋友相比，我经常感到害怕。
19. 赢得比赛会让我很兴奋。
19. 赢得比赛会让我很兴奋。
20. 我担心我会犯错。
20. 我担心我会犯错。
21. 当我实现一个重要的目标遇到阻碍时，我很难坚持下去。
21. 当我实现一个重要的目标遇到阻碍时，我很难坚持下去。
22. 当我期待的活动被取消时，我会没有力量再安排替代活动。
22. 当我期待的活动被取消时，我会没有力量再安排替代活动。
23. 当我没有得到想要的东西时，我会对日常事情失去兴趣。
23. 当我没有得到想要的东西时，我会对日常事情失去兴趣。
24. 如果我一直在努力做事，但没有得到应有的奖励，我就会失去动力。
24. 如果我一直在努力做事，但没有得到应有的奖励，我就会失去动力。
25. 当我期待的好事没有发生时，我就会暂时对生活失去热情。
25. 当我期待的好事没有发生时，我就会暂时对生活失去热情。
*
四、 下面是对你情绪表现的描述，请你根据最近6个月的真实情况回答，在最符合的数字上打“√”。
不符合有时符合经常符合
1. 我经常困惑或苦恼自己的一些情绪。
1. 我经常困惑或苦恼自己的一些情绪。
2. 对我来说，很难分清悲伤、愤怒还是什么别的感觉。
2. 对我来说，很难分清悲伤、愤怒还是什么别的感觉。
3. 我永远无法辨清自己有什么样的情绪。
3. 我永远无法辨清自己有什么样的情绪。
4. 当我感到难过的时候，我不知道我是伤心、害怕还是生气。
4. 当我感到难过的时候，我不知道我是伤心、害怕还是生气。
5. 有时我感到沮丧，但不知道为什么。
5. 有时我感到沮丧，但不知道为什么。
6. 我经常不知道自己为什么生气。
6. 我经常不知道自己为什么生气。
7. 我不知道什么会让我心烦或不会。
7. 我不知道什么会让我心烦或不会。
8. 我发现很难向朋友说清我的感受。
8. 我发现很难向朋友说清我的感受。
9. 我发现很难跟人倾诉我的感受。
9. 我发现很难跟人倾诉我的感受。
10. 我能很容易地向朋友说清内心的感受。
10. 我能很容易地向朋友说清内心的感受。
不符合有时符合经常符合
11. 当我对某事感到沮丧时，经常把它藏在心里。
11. 当我对某事感到沮丧时，经常把它藏在心里。
12. 别人不需要知道我的感受。
12. 别人不需要知道我的感受。
13. 当我难过的时候，尽量不表现出来。
13. 当我难过的时候，尽量不表现出来。
14. 当我生气或沮丧时，试图隐藏情绪。
14. 当我生气或沮丧时，试图隐藏情绪。
15. 心情不好是我自己的事，与他人无关。
15. 心情不好是我自己的事，与他人无关。
16. 当我害怕或紧张时，肚子会感到不舒服。
16. 当我害怕或紧张时，肚子会感到不舒服。
17. 当我感到难过的时候，身体会有一些反应。
17. 当我感到难过的时候，身体会有一些反应。
18. 当我害怕或紧张的时候，身体没有任何感觉。
18. 当我害怕或紧张的时候，身体没有任何感觉。
19. 当我为某事难过时，身体会有不同的感觉。
19. 当我为某事难过时，身体会有不同的感觉。
20. 当我悲伤的时候，会感觉身体无力。
20. 当我悲伤的时候，会感觉身体无力。
不符合有时符合经常符合
21. 了解我朋友们的感受很重要。
21. 了解我朋友们的感受很重要。
22. 我不想知道朋友们的感受。
22. 我不想知道朋友们的感受。
23. 如果朋友不开心，我会努力去找原因。
23. 如果朋友不开心，我会努力去找原因。
24. 我不在乎朋友们的内心感受。
24. 我不在乎朋友们的内心感受。
25. 我通常能知道朋友们的心理感受。
25. 我通常能知道朋友们的心理感受。
26. 当我生气或沮丧时，我会努力去找原因。
26. 当我生气或沮丧时，我会努力去找原因。
27. 我的情绪感受帮助我理解发生了什么事。
27. 我的情绪感受帮助我理解发生了什么事。
28. 当遇到问题时，我知道自己的情绪感受对我是有帮助的。
28. 当遇到问题时，我知道自己的情绪感受对我是有帮助的。
29. 理解我的感受对我来说很重要。
29. 理解我的感受对我来说很重要。
30. 我总是想知道为什么我对有些事感觉很糟糕。
30. 我总是想知道为什么我对有些事感觉很糟糕。
*
五、 下面是一些有关情绪的描述，请根据你的真实情况认真回答，并在相应的句子上打“ √ ”。题目没有对错之分，根据读完后的第一感觉快速做出判断。
几乎从不有时经常几乎总是
1. 我容易发脾气
1. 我容易发脾气
2. 我脾气暴躁
2. 我脾气暴躁
3. 我急躁
3. 我急躁
4. 当别人的失误耽误了我的事情时,我会生气
4. 当别人的失误耽误了我的事情时,我会生气
5. 我表现出色却未得到认可时,我会感到恼怒
5. 我表现出色却未得到认可时,我会感到恼怒
6. 我容易情绪失控
6. 我容易情绪失控
7. 愤怒时我会说脏话
7. 愤怒时我会说脏话
8. 在别人面前受到批评，我会生气
8. 在别人面前受到批评，我会生气
9. 遇到挫折时我想打人
9. 遇到挫折时我想打人
10. 我表现很好，但得不到好的评价时，我会生气
10. 我表现很好，但得不到好的评价时，我会生气
六、下面列出了各种各样的感情体验。请仔细阅读每一组中的每一句，然后根据你在过去2个星期里的实际情况，在每一组中选出一句最符合你的真实想法和感受的句子上打“ √ ”。
*
1. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我偶尔不高兴
我经常不高兴
我总是不高兴
*
2. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我不能解决任何问题
我能解决遇到的部分问题
我能解决遇到的任何问题了
*
3. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我做任何事情都不会出错
我做事情偶尔出错
我做事情经常出错
*
4. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我做许多事都有乐趣
我做事情偶尔有乐趣
我做任何事情都没有乐趣
*
5. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我的表现一直像个坏孩子
我的表现经常像个坏孩子
我的表现偶尔像个坏孩子
*
6. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我偶尔担心会有不好的事情发生
我经常担心有不好的事情发生
我总是担心有不好的事情发生
*
7. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我恨我自己
我不喜欢我自己
我喜欢我自己
*
8. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
所有不好的事情都是我的错
许多不好的事情都是我的错
少数不好的事情是我的错
*
9. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我从没想过伤害自己
我有伤害自己的想法，但我不会去做
我可能会伤害自己
*
10. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我每天都想哭
我经常想哭
我偶尔想哭
*
11. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
总是有事情烦我
许多时候有事情烦我
偶尔有事情烦我
*
12. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我喜欢和别人在一起
许多时候我不喜欢和别人在一起
我总是不喜欢和别人在一起
*
13. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我不能做出决定
我难以做出决定
我很容易做出决定
*
14. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我长得很好看
我在长相上有些不如意
我长得不好看
*
15. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我必须总是催促自己去做作业
我必须经常催促自己去做作业
我很容易完成作业
*
16. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我每天晚上都睡不好
我晚上常常睡不好
我的睡眠很好
*
17. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我偶尔感到疲倦
我经常感到疲倦
我总是感到疲倦
*
18. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我总是不想吃东西
我经常不想吃东西
我的胃口很好
*
19. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我不担心身体会疼痛
我经常担心身体会疼痛
我总是担心身体会疼痛
*
20. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我不感到孤独
我经常感到孤独
我总是感到孤独
*
21. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我总是觉得上学没有趣
我有时觉得上学有趣
我经常觉得上学有趣
*
22. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我有很多朋友
我有一些朋友，但我希望有更多
我没有任何朋友
*
23. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我的学习成绩好
我的学习成绩没有以前好
以前有的课我的学习成绩很好，但现在很差
*
24. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我永远也不会像其他孩子那样好
如果我努力，我会像其他孩子一样好
我和别的孩子一样好
*
25. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
没有人真正爱我
我不能确定有人爱我
我确定有人爱我
*
26. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
别人要我做的事，我通常会做
别人要我做的事，我有时做
别人要我做的事，我从来不做
*
27. 过去两周，下面哪句话最符合你的情况?
我和别人相处得很好
我有时和人争吵
我经常和人争吵
*
七、请你回想过去6个月（半年）家里的整体情况，看每一句话，想一想和你家的情况像不像/符合不符合，数字越大代表和你家的情况越像。请在最符合的数字上打“√”，没有对错，选最贴近的一项就好
非常不同意不同意不确定同意非常同意
1.家里经常有人不高兴或发脾气
1.家里经常有人不高兴或发脾气
2.家里的小事经常引发大的争吵
2.家里的小事经常引发大的争吵
3.家里人生气时会变得很凶
3.家里人生气时会变得很凶
4.家庭成员生气时，情绪往往非常激动
4.家庭成员生气时，情绪往往非常激动
5.在我们家，争吵可能在任何时间、任何场合爆发
5.在我们家，争吵可能在任何时间、任何场合爆发
6.我猜不到家里人什么时候会生气
6.我猜不到家里人什么时候会生气
7.家里人生气时，经常会大声喊叫或吼骂
7.家里人生气时，经常会大声喊叫或吼骂
8.家里人生气时，会说一些伤人的话
8.家里人生气时，会说一些伤人的话
9.家里人生气时，会摔东西、拍桌子或用力关门
9.家里人生气时，会摔东西、拍桌子或用力关门
10.家里人生气的时候，会推搡别人或打架
10.家里人生气的时候，会推搡别人或打架
非常不同意不同意不确定同意非常同意
11.家里人生气时会绷着脸或生闷气
11.家里人生气时会绷着脸或生闷气
12.家里人生气时会不说话或不理人
12.家里人生气时会不说话或不理人
13.家里人在生气时，会一个人待着，不想靠近其他家人
13.家里人在生气时，会一个人待着，不想靠近其他家人
14. 当家里人生气时，他们会故意拖着不去做嘴上答应过的事
14. 当家里人生气时，他们会故意拖着不去做嘴上答应过的事
15.在我们家，生气时会减少对彼此的亲近和照顾
15.在我们家，生气时会减少对彼此的亲近和照顾
16.当家里有人生气时，原本说好的事（比如出去玩）可能会取消
16.当家里有人生气时，原本说好的事（比如出去玩）可能会取消
17.在我们家，发生冲突后，常会把事情讲给家外的人听，让别人评评谁对谁错
17.在我们家，发生冲突后，常会把事情讲给家外的人听，让别人评评谁对谁错
18.即使很生气，我们家的人也能用平静的语气沟通
18.即使很生气，我们家的人也能用平静的语气沟通
19.即使是在争论中，家庭成员也会努力倾听对方的观点
19.即使是在争论中，家庭成员也会努力倾听对方的观点
20.家里一个人生气，经常会让其他人也跟着生气
20.家里一个人生气，经常会让其他人也跟着生气
非常不同意不同意不确定同意非常同意
21.只要一个人脸色不好，全家好像都不开心了
21.只要一个人脸色不好，全家好像都不开心了
22.在我们家，一个人生气后，常常会带着好几个人一起吵起来
22.在我们家，一个人生气后，常常会带着好几个人一起吵起来
23.家里有人声音一大，其他人声音也会跟着大起来，很快就吵起来
23.家里有人声音一大，其他人声音也会跟着大起来，很快就吵起来
24.当家里有人开始生气时，我或其他家庭成员会害怕并躲开
24.当家里有人开始生气时，我或其他家庭成员会害怕并躲开
25.在我们家，只要有人发火，其他人往往为避免麻烦而选择让步
25.在我们家，只要有人发火，其他人往往为避免麻烦而选择让步
26.当家里有人生气时，其他家庭成员通常能够保持冷静
26.当家里有人生气时，其他家庭成员通常能够保持冷静
27.家里不开心的气氛，要很久才会变好
27.家里不开心的气氛，要很久才会变好
28.生气过后，我们家会把事情讲清楚并寻找解决办法
28.生气过后，我们家会把事情讲清楚并寻找解决办法
29.我们会一起想办法，以后不再为同样的事情吵架
29.我们会一起想办法，以后不再为同样的事情吵架
30.吵完架和好后，我们家的人就不会再把以前吵过的事拿出来说了
30.吵完架和好后，我们家的人就不会再把以前吵过的事拿出来说了
非常不同意不同意不确定同意非常同意
31.争吵结束后，引发争吵的事情其实还没真的解决
31.争吵结束后，引发争吵的事情其实还没真的解决
32. 我们家总是为同样的问题或事情争吵
32. 我们家总是为同样的问题或事情争吵
33.虽然不再吵了，但心里还是会不高兴很久
33.虽然不再吵了，但心里还是会不高兴很久
34.生气过后，家人会道歉或接受道歉
34.生气过后，家人会道歉或接受道歉
35.在生气之后，家人会做一些暖心的事来缓和关系
35.在生气之后，家人会做一些暖心的事来缓和关系
36.在我们家，生气是不对的
36.在我们家，生气是不对的
37.生气是危险的信号，最好马上把火气压下去
37.生气是危险的信号，最好马上把火气压下去
38.不管因为什么，都不应该对家人生气
38.不管因为什么，都不应该对家人生气
39.生气时应该自己忍着，不能说出来
39.生气时应该自己忍着，不能说出来
40.把生气表现出来只会让事情变得更糟，没有任何好处
40.把生气表现出来只会让事情变得更糟，没有任何好处
41.表达生气是解决问题的一种必要方式
41.表达生气是解决问题的一种必要方式
42.生气可以让别人更重视自己的想法和需要
42.生气可以让别人更重视自己的想法和需要
43.在我们家，大家可以安全地表达我的生气和不满，而不担心家人会记恨或报复
43.在我们家，大家可以安全地表达我的生气和不满，而不担心家人会记恨或报复
44.在外面不能随便生气，但在家里可以随意一些
44.在外面不能随便生气，但在家里可以随意一些
45.只要是在家里，表达愤怒的方式不必太讲究
45.只要是在家里，表达愤怒的方式不必太讲究
*
八、下面是一些关于你注意力的描述。请仔细阅读每一句，然后根据你的实际情况，在每一组中选出一句最符合你的句子上打“ √ ”。
几乎从不有时经常几乎总是
1.当周围有噪音时，我在困难任务上难以集中注意力。
1.当周围有噪音时，我在困难任务上难以集中注意力。
2.当我需要集中注意力解决问题时，我却很难集中注意力。
2.当我需要集中注意力解决问题时，我却很难集中注意力。
3.即使我努力做事，仍旧很容易被周围的事情分散注意力。
3.即使我努力做事，仍旧很容易被周围的事情分散注意力。
4.即使房间里有音乐，我的注意力也很集中。
4.即使房间里有音乐，我的注意力也很集中。
5.当我集中注意力时，我注意力集中到以至于意识不到周围发生了什么。
5.当我集中注意力时，我注意力集中到以至于意识不到周围发生了什么。
6.当我阅读或学习时，如果有人在这个房间里说话，我很容易分心。
6.当我阅读或学习时，如果有人在这个房间里说话，我很容易分心。
7.当我努力把注意力集中在某事上时，仍旧难以阻挡分心的想法。
7.当我努力把注意力集中在某事上时，仍旧难以阻挡分心的想法。
8.当我对某事感到兴奋时，很难集中注意力。
8.当我对某事感到兴奋时，很难集中注意力。
9.当我集中注意力时，我甚至会忘记吃饭和睡觉。
9.当我集中注意力时，我甚至会忘记吃饭和睡觉。
10.我能快速地从一个任务转移到另一个。
10.我能快速地从一个任务转移到另一个。
几乎从不有时经常几乎总是
11.我需要一些时间才能进入新的任务。
11.我需要一些时间才能进入新的任务。
12.在课堂上做笔记时，我很难做到一边听一边写。
12.在课堂上做笔记时，我很难做到一边听一边写。
13.如果需要，我能很快地对一个新话题集中兴趣。
13.如果需要，我能很快地对一个新话题集中兴趣。
14.对我来说，一边打电话一边做笔记/写作业很容易。
14.对我来说，一边打电话一边做笔记/写作业很容易。
15.我很难同时进行两个谈话。
15.我很难同时进行两个谈话。
16. 我很难迅速想出新点子。
16. 我很难迅速想出新点子。
17.在被打断或分心后，我能很快将注意力拉回到正在做的事情上。
17.在被打断或分心后，我能很快将注意力拉回到正在做的事情上。
18.当分心的想法出现在脑海中时，我很容易把注意力从它身上转移开。
18.当分心的想法出现在脑海中时，我很容易把注意力从它身上转移开。
19.我很容易在两个不同的任务之间切换。
19.我很容易在两个不同的任务之间切换。
20.对我来说，很难打破换一个视角来看待同一个事物的方式。
20.对我来说，很难打破换一个视角来看待同一个事物的方式。
*
九、下面有一些关于你平时感受和注意力的句子。请你仔细读一读，想一想这些情况是不是经常发生在你身上。在每一组中选出一句最符合你的句子上打“ √ ”，答案没有对错之分，请按照你最真实的感觉来回答。
几乎从不有时经常几乎总是
1.当我心里有强烈情绪（比如生气、难过或兴奋）时，我很难专心做事。
1.当我心里有强烈情绪（比如生气、难过或兴奋）时，我很难专心做事。
2.当我情绪波动时，我的注意力会一下子转到别的事情上。
2.当我情绪波动时，我的注意力会一下子转到别的事情上。
3.我经常会注意到让人担心或害怕的事情。
3.我经常会注意到让人担心或害怕的事情。
4.我的情绪感受（比如烦躁、开心）会让我分心。
4.我的情绪感受（比如烦躁、开心）会让我分心。
5.我的注意力很容易被自己的情绪吸引走。
5.我的注意力很容易被自己的情绪吸引走。
6.当我需要专心时，我能够把情绪先放在一边。
6.当我需要专心时，我能够把情绪先放在一边。
7.当我心情不好、心烦意乱时，我很难集中注意力。
7.当我心情不好、心烦意乱时，我很难集中注意力。
8.当我认真做一件事时，周围发生的不愉快事情还是会让我分心。
8.当我认真做一件事时，周围发生的不愉快事情还是会让我分心。
9.就算在不开心的情况下，我也能努力集中注意力。
9.就算在不开心的情况下，我也能努力集中注意力。
10.我能很容易地把注意力从不开心的事情转到别的事情上。
10.我能很容易地把注意力从不开心的事情转到别的事情上。
11.被不愉快的事情打断后，我能很快地重新专心做刚才的事。
11.被不愉快的事情打断后，我能很快地重新专心做刚才的事。
12.当脑子里出现不好的想法时，我能很容易地不去想它。
12.当脑子里出现不好的想法时，我能很容易地不去想它。
13.如果我对一件事有了不好的想法，我就很难从另一个角度去看待它。
13.如果我对一件事有了不好的想法，我就很难从另一个角度去看待它。
14.那些让人难过、心烦的消息总是会吸引我的注意力。
14.那些让人难过、心烦的消息总是会吸引我的注意力。
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