芙蓉人家夜间查房需求统计

亲爱的叔叔阿姨：

您好！我是芙蓉人家的工作人员。鉴于社区居住长者数量日益增多，独居高龄长者群体规模逐步扩大，近期收到部分长者关于增设夜间查房服务的需求反馈。为更好地贴合大家的居住安全与生活需求，现特开展此次调研，诚恳征询各位叔叔阿姨的意见，您的观点和选择将对我们的调查十分重要。我们的调查将作为机构服务改善的依据，您的信息将得到严格保密，谢谢您的配合！

                                                                                                                                     

                                                                                                                               二零二五年十一月
入住房号：              
您的姓名：  *

一、基本信息

*
A1.请问您的性别是？
男
女
*
A2.您的年龄？
*
A3.您的民族？
汉族
少数民族
*
A4.请问您的文化程度是？
小学及以下
初中
高中
中专、技校、大专
本科及以上
*
A5.请问您的婚姻状况是？
已婚且有配偶
离异
分居
丧偶
未婚
*
A6.您退休前的职业是？
机关事业单位
企业
个体工商户
务农
无业
其他
*
A7.请问您的自理程度？
完全自理
部分自理
完全不能自理
*
A8.您患病情况？【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
骨质疏松
关节炎
其他
A9.您的子女情况：
儿子：个
女儿：个
*
*
A10.您的子女是否在成都？
是
否
*

A11.来入住时您的意愿？

愿意
一般
不愿意
*

A12您选择机构养老的主要原因？（多选，最多三项）

【请选择1-3项】
子女无时间照顾
减轻子女负担
和子女一起矛盾多
和老年人一起有共同语言
机构设施齐全、活动丰富
地理位置和机构环境好
有专业服务
其他
*
A13.请问您主要的经济来源是？
退休金
政府资助
子女供养
亲友帮助
积蓄
其他
*

A14 您的月收入？

1000元以下
1001-2000元
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8000元以上
*

A15您参加养老保险类型？

城镇职工
城市居民
新农保
商业养老
无
其他
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A16您认为您在院内人际关系如何？

很不好
比较不好
一般
比较好
很好

二、老年人夜间查房需求调查

*
1.您是否独居？
是
否
*
2.您的休息时间一般在？
19：00-20：00
20：00-21：00
21：00-22：00
22：00-23：00
23：00-24：00
*
3.您是否需要夜间查房？
是
否
*
4.若需要查房，是否能接受查房时间在19:00-22:00
是
否
*
5.若需要夜间查房，您希望以哪种方式？
上门查房
电话联系
微信联系
使用门挂牌（在家、外出）
其他
*
6.您是否还有其他建议
问卷星提供技术支持
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