老年慢性病患者家庭照护者负担现状及影响因素调查

第一部分：患者基本情况（由照护者协助填写或代为回答）

患者年龄

60~69岁

70~79岁

80岁及以上

患者性别

男

女

患者目前的婚姻状况

已婚且配偶健在

丧偶

离异

未婚

患者目前居住方式

与家人同住

独居

养老机构

患者被确诊的慢性病种类数

1种

2种

3种及以上

患者平均每月医药费用支出（含门诊、住院、购药等）

300元以下

300~999元

1000~2999元

3000元及以上

患者目前的日常生活自理能力（如进食、穿衣、洗澡、如厕、行走等）

完全自理

部分需要帮助

大部分需要帮助

完全依赖他人

患者是否存在明显的抑郁、焦虑或情绪低落表现

完全没有

偶尔有

经常有

总是有

10.

患者过去一年内住院次数

0次

1~2次

3次及以上

第二部分：照护者基本情况

11.

您与患者的关系

配偶

子女

子女配偶

其他亲属

12.

您的性别

男

女

13.

您的年龄

18~44岁

45~59岁

60岁及以上

14.

您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

16.

您家庭每月总收入

3000元以下

3000~4999元

5000~7999元

8000元及以上

17.

您每天用于照护患者的平均时间

4小时以下

4~8小时

8~16小时

16小时以上

18.

您持续照护患者的时间

6个月以内

6个月~1年

1~3年

3年以上

20.

您是否患有经医生确诊的慢性疾病

无

有

21.

请注明您所患的慢性疾病名称

22.

除您之外，是否有其他家庭成员共同参与照护

无，仅我一人

有1~2人

有3人及以上

23.

您是否接受过照护技能相关培训或指导

从未接受

接受过少量

接受过系统培训

第三部分：照护负担评估以下各题请根据您近1个月内的实际感受，选择最符合的选项，0=没有负担，1=轻度负担，2=中度负担，3=重度负担，4=极重负担

25.

照护负担自评

	0（没有负担）	1（轻度负担）	2（中度负担）	3（重度负担）	4（极重负担）
您是否因照护患者而感到时间不够用，个人自由明显减少
您是否因照护患者而感到时间不够用，个人自由明显减少
您是否因照护患者而感到身体疲劳、体力透支
您是否因照护患者而感到身体疲劳、体力透支
您是否因照护患者而影响到自己的睡眠质量
您是否因照护患者而影响到自己的睡眠质量
您是否因照护患者而减少了社交活动或与朋友往来
您是否因照护患者而减少了社交活动或与朋友往来
您是否因照护患者而感到经济压力加重
您是否因照护患者而感到经济压力加重
您是否因照护患者而感到焦虑、烦躁或情绪低落
您是否因照护患者而感到焦虑、烦躁或情绪低落
您是否因照护患者而感到与家人关系紧张或产生矛盾
您是否因照护患者而感到与家人关系紧张或产生矛盾
您是否因照护患者而放弃或调整了个人发展计划（如工作、学习等）
您是否因照护患者而放弃或调整了个人发展计划（如工作、学习等）
您是否感到照护患者是一项沉重的心理负担
您是否感到照护患者是一项沉重的心理负担
您是否因照护患者而感到孤独无助，缺乏他人理解与支持
您是否因照护患者而感到孤独无助，缺乏他人理解与支持
总体而言，您觉得照护患者对您的生活造成了多大负担
总体而言，您觉得照护患者对您的生活造成了多大负担

第四部分：社会支持与应对情况

27.

您是否能从社区或医疗机构获得照护相关的专业支持（如上门指导、健康咨询等）

30.

请注明您缓解照护压力的其他方式

32.

请注明您希望获得的其他支持