社区老年人心理健康需求调查[复制]

1.
您的性别:
A. 男
B. 女
2.
 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3.
您的居住情况:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
4.
您是否有这些疾病？【多选题】
三高
糖尿病
冠心病 心绞痛
慢性支气管炎
无上述疾病
其他
5.
您的经济来源（可多选）:【多选题】
A. 退休金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 其他
6.
您平时的娱乐活动【多选题】
棋牌
锻炼
广场舞
看书
聊天
看电视
听广播
其他
7.
您是否经常参与社交活动（如参加社交活动、与朋友聚会、下棋等）?
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 每月1-2次
E. 很少或从不
8.
 近一个月，您是否经常感到开心?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
9.
近一个月，您是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
10.
您认为您感到孤独的主要原因是什么【多选题】
子女/亲人不在身边
朋友少或老朋友联系少了
身体不便，出门困难
没什么兴趣爱好，生活单调
不适应手机等现代化生活方式
11.
 您通常入睡情况如何?
A. 很快入睡（15分钟内）
B. 较快入睡（15-30分钟）
C. 较难入睡（30-60分钟）
D. 很难入睡（60分钟以上）
12.
您对自己的睡眠质量满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
13.
 您对自己的身体状况和生活状态是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
14.
您平时是否希望多和其他人（比如其他老人、年轻人）一起聊天、做手工或者参加集体活动？
非常希望
希望
一般
不希望
15.
若有大学生来陪伴您，您希望一起做哪些事？【请选择1-6项】
聊天解闷
一起做手工/兴趣活动
教您用手机（比如视频通话、看新闻等）
听您讲过去的故事
帮助做一些家务等
其他
16.
您是否参加心理相关活动（如聊天小组、情绪疏导课）？
参加过很多次
参加过1-2次
没参加过但听说过
没听说过
17.
若您参加过上述活动，整体感受如何？（未参加者可跳过）
非常满意
满意
一般
不满意
18.
您最喜欢哪种形式的心理服务【多选题】
线下小组聊天
有人协助操作的线上交流（如视频谈心）
兴趣活动结合心理交流（养花、练字时聊天）
专业人员的情绪调节方法
19.
您在使用智能手机时，通常遇到哪些困难？【最少选择1项】
完全不会用，需要从头学
有些功能会，但很多新功能不懂
害怕点错，担心被骗
眼睛不好，看不清屏幕
基本没有困难
20.
您希望这类陪伴/心理健康服务多久开展一次？
每周一次
每两周一次
每月一次
有需要随时开展/不确定
21.
您对当前养老服务中“心理陪伴”的重视程度怎么看？
非常重要
比较重要
一般
不太重要
22.
您对大学生参与养老陪伴的接受程度是
非常欢迎
可以接受
无所谓
不太愿意
23.
您认为哪种方式能让大学生陪伴服务长期稳定？【最少选择1项】
完全免费，由政府和学校支持
简单免费陪伴，技能服务付少量费用
通过子女下单和付费
其他
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