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萍乡市中医院火龙罐满意度调查
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尊敬的患者朋友：
您好！为持续提升科室中医特色护理服务品质，优化临床护理体验，我们非常希望了解您对近期接受的火龙罐技术治疗的感受与意见。为此，特开展本次问卷调查。
本问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于内部服务改进与护理质量研究，并将严格保密。您的真实反馈对我们至关重要，衷心恳请您根据亲身感受如实填写。
感谢您的支持与配合！
第一部分:患者基本信息
（选择合适选项，打“√”）
*
1.
您的住院号：
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
≤30岁
31–45岁
46–60岁
61岁-70岁
71-80岁
＞80岁
*
4.
职业
在职
离退休
学生
其他
*
5.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
6.
医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
*
7.
是否首次接受火龙罐治疗
是
否
*
8.
治疗部位（可多选）
【多选题】
颈肩部
腰背部
腹部
四肢
头面部
其他
第二部分:护理服务体验评价
（请根据本次治疗过程的实际感受，在对应分值上打“√”，5分为非常满意/非常同意，1分为非常不满意/非常不同意）
*
9.
护士操作手法熟练、规范
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
10.
操作过程中注意安全与保护
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
11.
治疗温度与力度适中
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
12.
治疗前充分解释目的与过程
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
13.
治疗中及时询问感受并调整
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
14.
护士态度亲切、有耐心
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
15.
尊重我的隐私与个人意愿
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
16.
治疗环境整洁、安静
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
17.
治疗时间安排合理
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
18.
等候时间可接受
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
19.
治疗后交代注意事项清晰
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
20.
提供居家自我护理指导
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
21.
告知后续治疗建议
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
第三部分:治疗效果与依从性自评
*
22.
症状改善程度
明显改善（症状基本消失）
有所改善（症状减轻）
无明显变化
变差
变严重
*
23.
治疗后即时舒适度
非常舒适
舒适
一般
不适
非常不适
*
24.
治疗中您的配合程度
完全配合（主动配合，无需提醒）
基本配合（偶尔需提醒）
部分配合（需多次提醒）
低度配合（勉强完成）
拒绝配合
*
25.
是否愿意继续接受火龙罐治疗
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
*
26.
是否愿意向他人推荐该技术
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
*
27.
总体来看，您对本科室火龙罐治疗服务的整体信任度如何？
完全信任
比较信任
一般
不太信任
完全不任性
*
28.
您对医护人员在治疗过程中表现出的关怀与沟通态度是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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