急诊内科患者调查问卷

*
1.住院号及诊断疾病
*
2.年龄
*
3.性别
男
女
*
4.身高（cm）
*
5.体重（kg）
*
6.本次是首发还是复发
首次发作
复发
*
7.主要合并疾病〔多选〕【多选题】
高血压
糖尿病
血脂异常
冠心病
心房颤动
慢性肾病
*
8.受教育程度
未接受正规学校教育
小学
初中
高中／中专／职高
大专
本科及以上
*
9.目前婚姻状况
未婚
已婚／有伴侣
离异／分居
丧偶
*
10.本次发病前的工作状态
在职
退休
务农
未就业
*
11.长期居住地
城市
乡镇
农村
*
12.本次发病前7天，您平均每天步行多少步？
＜5,000步／天
5,000～7,499步／天
≥7,500步／天
*
13.入院前每天平均刷短视频时间是多少？仅统计观看短视频的时间，不包括聊天、阅读新闻、观看电视剧或长视频
＜60分钟／天
60～＜120分钟／天
≥120分钟／天
*
14.主要医疗费用支付方式
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
主要自费
其他：
*
15.本次计划出院后去哪里？
自己家中
子女或其他亲属家中
康复医院／其他医疗机构
养老或照护机构
尚未确定
*
16.出院后是否已有明确的主要照顾者？
有
尚未确定
没有，认为自己不需要照顾
没有，但认为自己需要照顾
*
17.主要照顾者与您的关系
配偶／伴侣
子女
父母
其他亲属或朋友
付费照护人员
无主要照顾者
*
18.出院后，您目前最担心的事情是什么？
疾病再次发作或病情变化
不知道怎样服药
日常生活需要别人帮助
不知道怎样进行康复练习
缺少照顾者
费用负担
缺少交流或陪伴
无法恢复工作或家庭角色
没有明显担忧
*
19.入院后每天平均刷短视频时间是多少？仅统计观看短视频的时间，不包括聊天、阅读新闻、观看电视剧或长视频
＜60分钟／天
60～＜120分钟／天
≥120分钟／天
*
1、你如何描述今天的身体疼痛或不舒服的情形?
0(完全不痛)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(严重疼痛/严重不舒服)
*
2、你如何描述今天的体力?
0(虚弱)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(强壮)
*
3、你如何描述今天身体的精力?
0(活力很低)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(活力很强)
*
4、请描述在今天出院时你自己身体行动的能力（如:卫生、行走、如厕）
0(无法做)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(完全能做)
*
5、你知道多少关于出院返家后需要自我照顾的事项?
0(完全不知道)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(完全知道)
*
6、在家中你能够处理日常生活需求的程度?（如:家务、去银行、看电视等）
0(完全无法)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(可以处理很好)
*
7、在家中你能够执行个人自我照顾的程度（如:卫生、沐浴、如厕、进食等）
0(完全无法)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(可以处理很好)
*
9、在出院返家后，你可以获得的情绪情感支持程度?
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
*
10、出院返家后，在个人照顾护理方面你可以获得多少的协助?
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
*
11、出院返家后，在居家活动方面你可以获得多少的协助?（如:烹饪、清理、购物、看孩子等）
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
*
12、出院返家后，在医疗照护需求方面你可以获得多少的协助?（治疗、药物等）
0(没有)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(很多)
*
1. 我能很好地抵制诱惑
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
*
2. 对我来说改掉坏习惯是困难的
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
3. 我是懒惰的
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
4. 我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事情
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
5. 我能控制自己的冲动行为
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
*
6. 对我来说早上起床是件困难的事
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
7. 大家说我是冲动的
5完全不符合
4
3
5
1完全符合
*
8. 我太能花钱了
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
9. 我会因为情感而激动得不能自持
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
10. 我做的很多事情是因为一时冲动
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
11. 大家说我有钢铁般的自制力
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
*
12. 有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
*
13. 我难以集中注意力
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
14. 我能为了一个长远目标高效地工作
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
*
15. 我能抵制住玩手机、刷视频等娱乐诱惑
1完全不符合
2
3
4
5完全符合
*
16. 我常常考虑不周就付诸行动
5完全不符合
4
3
2
1
*
17. 我太容易发脾气
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
18. 我经常打扰别人
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
19. 我有时会饮酒（或上网）过度
5完全不符合
4
3
2
1完全符合
*
1. 我能适应变化
0从来不
1
2
3
4一直如此
*
2. 我有亲密、安全的关系
0
1
2
3
4
*
3. 有时，命运或上帝能帮忙
0
1
2
3
4
*
4. 无论发生什么我都能应付
0
1
2
3
4
*
5. 过去的成功让我有信心面对挑战
0
1
2
3
4
*
6. 我能看到事情幽默的一面
0
1
2
3
4
*
7. 应对压力使我感到有力量
0
1
2
3
4
*
8. 经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
0
1
2
3
4
*
9. 事情发生总是有原因的
0
1
2
3
4
*
10. 无论结果怎样，我都会尽自己最大的努力
0
1
2
3
4
*
11. 我能实现自己的目标
0
1
2
3
4
*
12. 当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
0
1
2
3
4
*
13. 我知道去哪里寻求帮助
0
1
2
3
4
*
14. 在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
0
1
2
3
4
*
15. 我喜欢在解决问题时起带头作用
0
1
2
3
4
*
16. 我不会因失败而气馁
0
1
2
3
4
*
17. 我认为自己是个强有力的人
0
1
2
3
4
*
18. 我能做出不寻常的或艰难的决定
0
1
2
3
4
*
19. 我能处理不快乐的情绪
0
1
2
3
4
*
20. 我不得不按照预感行事
0
1
2
3
4
*
21. 我有强烈的目的感
0
1
2
3
4
*
22. 我感觉能掌控自己的生活
0
1
2
3
4
*
23. 我喜欢挑战
0
1
2
3
4
*
24. 我努力工作以达到目标
0
1
2
3
4
*
25. 我对自己的成就感到骄傲
0
1
2
3
4
*
1. 你是否会走进一个房间却忘了去那儿要做什么?
0从不
1
2
3
4非常频繁
*
2. 你是否会在谈话中突然想不起某个很熟悉的词语?
0
1
2
3
4
*
3. 你是否会在阅读时不自觉地跳过一行或重复读同一行?
0
1
2
3
4
*
4. 你是否会把东西放错地方，之后很难找到?
0
1
2
3
4
*
5. 你是否会忘记和别人的约定?
0
1
2
3
4
*
6. 你是否会在驾驶时错过正确的出口或转弯?
0
1
2
3
4
*
7. 你是否会在打电话时拨错号码?
0
1
2
3
4
*
8. 你是否会在做日常事务时，突然停下来，不记得做到哪里了?
0
1
2
3
4
*
9. 你是否会看错手表或时钟上的时间?
0
1
2
3
4
*
10. 你是否会忘记别人刚刚告诉你的信息，比如电话号码或地址?
0
1
2
3
4
*
11. 你是否会在走路时撞到东西或差点撞到人?
0
1
2
3
4
*
12. 你是否会在写作时出现拼写错误或语法错误，而自己当时没发现?
0
1
2
3
4
*
13. 你是否会在购物时忘记买计划要买的东西?
0
1
2
3
4
*
14. 你是否会在听别人讲话时，因为走神而没听到对方说什么?
0
1
2
3
4
*
15. 你是否会把不同的物品混淆，比如把盐当成糖放?
0
1
2
3
4
*
16. 你是否会忘记自己把车停在哪里?
0
1
2
3
4
*
17. 你是否会在烧水或做饭时，因为分心而差点把东西烧干或烧焦?
0
1
2
3
4
*
18. 你是否会在穿衣服时，没注意到衣服上有污渍或穿反了?
0
1
2
3
4
*
19. 你是否会在使用电器设备时，操作错误，比如按错按钮?
0
1
2
3
4
*
20. 你是否会在和别人交谈时，误解对方的意思?
0
1
2
3
4
*
21. 你是否会在计算简单的数学问题时出错?
0
1
2
3
4
*
22. 你是否会在整理物品时，把重要的东西不小心扔掉?
0
1
2
3
4
*
23. 你是否会在出门时忘记关灯、关水龙头或锁门?
0
1
2
3
4
*
24. 你是否会在参加活动或会议时，记错时间或地点?
0
1
2
3
4
*
25. 你是否会在听音乐或看电视时，因为注意力不集中而没理解内容?
0
1
2
3
4
*
1.我感到疲劳。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
2.疲劳影响我的日常活动。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
3.我需要休息才能缓解疲劳。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
4.疲劳使我难以完成工作任务。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
5.疲劳让我感到情绪低落。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
6.我因疲劳而减少社交活动。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
7.疲劳影响我的注意力。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
8.即使休息后，疲劳仍持续存在。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
9.疲劳让我对事物失去兴趣。
1.完全不符合
2.基本不符合
3.较不符合
4.不确定
5.较符合
6.基本符合
7.完全符合
*
1. 当我有属于自己的时间时，我能更好地制定未来的计划。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
2. 我喜欢腾出时间在一个愉快的地方/环境中享受独处的时光。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
3. 我很享受腾出时间来看看屋外或欣赏风景。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
4. 当我有属于自己的时间时，我会感到精力集中，并能取得最好的成绩。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
5. 当我独处时，我能达到我所需要的高度集中的状态。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
6. 当我感到压力时，有属于自己的时间可以帮助我理清思绪。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
7. 有属于我自己的时间让我的生活更有意义。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
8. 有属于我自己的时间提高了我的创造力。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
9. 有属于我自己的时间有助于提高我的生活品质。
1（几乎从不）
2
3
4
5（几乎总是）
*
1. 感觉紧张、焦虑或急切
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
*
2.不能够停止或控制担忧
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
*
3. 对各种各样的事情担忧过多
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
*
4. 很难放松下来
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
*
5. 由于不安而无法静坐
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
*
6. 变得容易烦恼或急躁
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
*
7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
0（完全不会）
1（好几天）
2（超过一周）
3（几乎每天）
*
1. 做事时提不起劲或没有兴趣
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
3. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
4. 感觉疲倦或没有活力
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
5. 食欲不振或吃太多
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
6. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
7. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
8. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
0（没有）
1（有几天）
2（一半以上时间）
3（几乎每天）
*
1. 你常感到与周围人的关系和谐吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
2. 你常感到缺少伙伴吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
3. 你常感到没人可以信赖吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
4. 你常感到寂寞吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
5. 你常感到属于朋友们中的一员吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
6. 你常感到与周围的人有许多共同点吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
7. 你常感到与任何人都不亲密了吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
8. 你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
9. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
10. 你常感到与人亲近吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
11. 你常感到被人冷落吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
12. 你常感到你与别人来往毫无意义吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
13. 你常感到没有人很了解你吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
14. 你常感到与别人隔开了吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
15. 你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
16. 你常感到有人真正了解你吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
17. 你常感到羞怯吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
18. 你常感到有人围着你但并不关心你吗?
1、从不
2、很少
3、有时
4、一直
*
19. 你常感到有人愿意与你交谈吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
20. 你常感到有人值得你信赖吗?
4、从不
3、很少
2、有时
1、一直
*
1. 你的朋友和家人曾因为你在用手机而抱怨。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
2. 有人说过你花了太多的时间在手机上面。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
3. 你曾试图向其他人隐瞒你在手机上花了多长时间。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
4. 你的话费超支。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
5. 你发现自己使用手机的时间比本来打算的要长。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
6. 你尝试在手机上少花些时间但是做不到。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
7. 你从未觉得在手机上花够了时间。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
8. 当在手机信号区以外待上一阵时，你总担心会错过电话。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
9. 你很难做到将手机关机。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
10. 如果你有一阵子没有查看短信或者手机没有开机，你会变得焦虑。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
11. 没有手机你会心神不定。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
12. 如果你没有手机，你的朋友会很难联系到你。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
13. 当感到被孤立时，你会用手机与别人聊天。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
14. 当感到孤独的时候，你会用手机与别人聊天。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
15. 当心情低落的时候，你会玩手机来改善情绪。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
16. 你发现自己在有其他必须要做的事情时却沉迷于手机，为此给你带来些麻烦。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
17. 在手机上耗费的时间直接导致你的办事效率降低。
1（从不）
2（偶尔）
3（有时）
4（经常）
5（总是）
*
1. 您在过去4周中是否大多数时间或全天感到疲乏?
0否
1是
*
2. 您是否在无休息或无辅助工具的情况下上下1层楼梯感到困难?
0否
1是
*
3. 您是否在不借助辅助工具的情况下步行存在困难?
0否
1是
*
4. 您是否患有5种或以上的疾病?（高血压 、糖尿病 、急性心脏疾病发作 、卒中 、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外) 、充血性心力衰竭 、哮喘 、关节炎 、慢性肺疾病 、肾脏疾病 、心绞痛等）
0否
1是
*
5. 您在过去1年内体重是否减少超过5%?
0否
1是
问卷星提供技术支持
举报