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学生心理健康与家庭陪伴情况调查问卷
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本问卷旨在了解学生的心理健康状况和家庭陪伴情况，所有信息将严格保密，仅用于相关研究和帮助提供。请根据您的真实情况如实填写，感谢您的配合！
*
1.
你的姓名
*
2.
你的性别
男
女
*
3.
你的年级
请选择
初一
初二
初三
*
4.
你的班级
*
5.
您的家庭结构情况是什么
你主要跟随父母一方生活
父母长期在外工作，由其他亲人照顾
以上情况均不属于
*
6.
目前主要监护人
父母双方
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属/监护人
*
7.
你平时主要和谁一起生活
父母双方
父亲一方
母亲一方
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
*
8.
家庭结构情况
父母共同生活
父母离异
父母一方离世
父母长期在外工作
其他情况
*
9.
你的父母目前是否共同居住在一起
是
否
*
10.
你近期在校表现与心理状态
整体良好，状态稳定
偶尔有压力，可自行调节
存在一些困扰，需要帮助
困难较明显，需要重点关心
*
11.
你希望老师如何关注或帮助你
正常关注即可
希望老师多留意我的状态
已和老师沟通，需要持续关注
需要针对性帮扶（如学习、生活、情绪等）
*
12.
你日常生活中，主要由哪位家人照顾你
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
自己照顾自己
其他
*
13.
你是否能经常见到父母双方
是，经常见到
偶尔见到一方
很少见到双方
几乎见不到
*
14.
你的家庭中，是否长期只有一位家长陪伴你
是
否
*
15.
你在成长过程中，主要依靠哪一方家长支持
父亲
母亲
父母双方
其他亲属
无主要支持方
*
16.
你是否长期只与父亲或母亲一方共同生活
是，只与父亲
是，只与母亲
否，与父母双方共同生活
否，与其他家人共同生活
*
17.
你是否有一方家长长期不在身边生活
是，父亲长期不在
是，母亲长期不在
是，父母双方长期不在
否
*
18.
提供主要监护人的联系电话（必填，用于紧急联系）
*
19.
家庭月均总收入大致为
2000 元及以下
2001–3000 元
3001–5000 元
5001–8000 元
8001–12000 元
12000 元以上
*
20.
父母是否有外出务工/长期在外工作的情况
无
父亲外出
母亲外出
父母均外出
*
21.
若有外出，主要务工地点
本地市内
本省外地
外省
国外
其他
*
22.
其他务工地点
若选择“其他”，请填写具体地点
*
23.
父母每次在外工作一般持续多久
半年以内
半年～1年
1～3年
3年以上
长期在外
*
24.
父母平均多久回家一次
每月1次及以上
每2～3个月
每半年
每年1次
很少回家
*
25.
你是否有过父母长期不在身边、由其他家人照顾的成长经历
无
有
*
26.
若有，该情况主要发生在哪个阶段
【多选题】
学前
小学
初中
*
27.
这类经历总共大约持续多久
1年以内
1～3年
3～6年
6年以上
*
28.
当时主要由谁照顾你
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
*
29.
其他照顾人
若选择“其他”，请填写具体关系
*
30.
与在外父母平时沟通情况
每天联系
每周2～3次
每周1次
每月1次左右
很少联系
*
31.
主要沟通方式是
微信/电话/视频
短信
其他
*
32.
你近期在校表现及心理状态：
整体良好，状态稳定
偶尔有压力，可自行调节
存在一些困扰，需要帮助
困难较明显，需要重点关注
*
33.
你希望老师对你的关注程度：
正常关注即可
希望老师适当多留意
需要重点关注与帮助
已与老师沟通，需持续帮扶
*
34.
你是否有持续存在的情绪或身心方面的困扰
无
有，主要为
曾被专业人员给出过相关判断或名称（如抑郁、焦虑等）主要为
35.
有，主要为：
（情绪低落、焦虑、烦躁、睡眠差、注意力不集中等）
*
请填写具体困扰
*
36.
曾被专业人员给出过相关判断或名称（如抑郁、焦虑等）主要为：________
请填写具体诊断名称
*
37.
若有上述情况，大概从什么时候开始出现
近期（1个月内）
1～3个月
3个月～1年
1年以上
*
38.
目前是否在接受相关帮助或干预
未接受任何帮助
自我调节
正在接受心理咨询/辅导
正在医院就诊或药物治疗
*
39.
你认为自己目前的整体状态是
稳定
偶尔有波动，可自行缓解
经常波动，影响学习生活
状态较差，需要重点关注
*
40.
近期主要表现有哪些
【多选题】
情绪低落、兴趣减退
紧张焦虑、过度担心
失眠、早醒、睡眠质量差
注意力不集中、记忆力下降
容易疲劳、精力不足
食欲明显变化
不愿与人交往、回避社交
无以上情况
*
41.
是否出现过伤害自己、轻生或伤害他人的想法或行为
从未有过
偶尔闪过念头，无实际行为
有较明显想法，能自我控制
有过相关行为或难以控制
不便说明
*
42.
家长是否了解你的相关情况
完全不了解
部分了解
已知情，有沟通
已配合学校/医院共同关注
*
43.
是否与班主任沟通过此类情况
从未沟通
简单提及
较详细沟通
多次沟通并获得帮助
*
44.
你希望老师为你提供的支持方式
正常关注即可
请老师适当留意
需要定期关心与跟进
需要专业转介或针对性帮助
已沟通，需持续帮扶
沟通内容简述————
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