广州市天河区社区医养结合服务需求调查问卷

爷爷奶奶您们好！我是医科大学的学生，为了精准优化社区医养结合服务，助力解决老有所养、病有所医的问题，我开展本次问卷调查。问卷实行匿名制，数据仅用于学术研究，所有信息严格保密。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1. 性别：
男
女
*
2. 年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3. 户籍类型：
天河区户籍
非天河区户籍（随迁）
*
4. 居住状况：
与子女同住
独居
夫妻同住
其他
*
5. 当前您的月均收入（元）：
3000以下
3000-5000
5001-8000
8000以上
不清楚
二、健康与服务认知
*
1. 您当前的主要健康问题（可多选）：【多选题】
①无重大疾病
②高血压
③糖尿病
④关节炎
⑤心脑血管疾病
⑥康复护理需求
⑦认知障碍
⑧其他（请注明：）
*
2. 您的日常生活自理能力：
①完全自理
②部分依赖（如穿衣、洗漱需协助）
③完全依赖
*
3. 是否了解或者听说过社区医养结合服务（如上门医疗、康复护理等）
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
*
4. 了解服务的渠道（可多选）【多选题】
①社区宣传栏/社区服务人员告知
②子女/亲属告知
③邻居/朋友推荐
④电视/广播
⑤网络平台（微信、短视频等）
⑥其他（请注明：）
三、服务需求
*
1. 您认为您最需要的医养结合服务
家庭医生上门看病
康复护理
慢病管理
体检服务
用药指导
精神慰藉
助餐助浴
*
2. 您能接受的服务价格（单次）
50元以下
51-100元
101-200元
200元以上
我不接受付费服务
*
3. 服务预约方式偏好
社区线下登记
电话预约
子女代预约
线上平台
其他
四、供需匹配度
*
1. 您社区现有社区服务能否满足您的需求
不了解社区相关服务内容
完全不能
不太能
一般
比较能
完全能
*
2. 您认为当前服务存在的主要问题（可多选）【多选题】
服务种类少
价格偏高
预约困难
知晓度低
服务质量一般
不了解
其他（ ）
*
3. 您希望医保报销覆盖的服务（可多选）【多选题】
上门医疗
康复护理
体检
慢病用药
其他
五、补充建议（如有请填写，没有请忽视）
您对社区医养结合服务的其他建议：
再次感谢您的参与！祝您健康长寿！
问卷星提供技术支持
举报