贵州省儿童医学中心罕见病日义诊活动报名表

家长您好：本问卷为了提前了解您孩子的基本情况，便于义诊专家为您的孩子更好的做诊疗评估。您所填写的信息均会保密。
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1.
小孩姓名
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2.
小孩性别
男
女
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3.
小孩出生日期（例如：2025年6月）
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4.
小孩居住地（例如：贵州六盘水）
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5.
小孩民族
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6.
是否有家族遗传病史
无
有
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7.
小孩目前是否已确诊
已确诊
未确诊
不详
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8.
小孩目前是否规范随访
否
是
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9.
家长联系方式（例如：父亲张三13600000001）
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10.
义诊需求（可多选）【多选题】
诊断
治疗
多学科会诊（MDT会诊）
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