心理咨询预约登记表

尊敬的来访者：  
       感谢您的信任，选择与我一同开启这段自我探索与成长的旅程。
       本登记表旨在帮助我更全面地了解您的基本情况、当前困扰及咨询需求，从而提供更符合您的需求的心理咨询。 
       我承诺：您所提供的所有个人信息将严格保密，仅用于咨询评估，未经您的书面授权，不会向任何第三方透露（法律法规另有规定的除外）。 
       我接受持续的专业督导，并严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，接受中国心理学会伦理委员会的监督。 
       请您按照真实情况认真填写，所有题目均无对错之分，感谢您的配合。
第一部分：咨询适宜性评估
（本部分用于评估您是否适合接受心理咨询服务。如未通过筛查，将无法继续收集信息，并会提供相应的转介建议。）
*
1.
您是否有自杀想法（包括意念、计划）或自伤/自杀行为？
无
有（我们将无法为您提供心理咨询服务，建议您立即前往就近的精神专科医院或拨打心理援助热线寻求帮助。）
*
2.
您是否被正规医疗机构诊断为以下重性精神疾病？【多选题】
精神分裂症
双相情感障碍（躁郁症）
重度抑郁症（伴精神病性症状）
分裂情感性障碍
妄想性障碍
其他重性精神疾病（请注明）
无（无任何重性精神疾病诊断）
第二部分：知情同意与重要告知 （请您逐条阅读以下说明，并勾选“已知悉”表示您已充分理解。）
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4.
心理咨询师无法提供心理治疗或精神障碍的诊断工作。如果您正在遭受精神障碍的困扰，咨询师将依据《中华人民共和国精神卫生法》（2018年修正）推荐您到正规的医疗机构就诊。
已知悉
*
5.
如果您现在正在服药或接受其他医生的治疗，请务必在当次咨询开始前据实主动告知，以便咨询师能灵活针对您的情况做出最恰当的处理。
已知悉
*
6.
心理咨询的效果受多种因素影响，包括环境变化、来访者投入、意志决心、问题性质、严重程度、身体状况、咨询师水平及努力程度等。鉴于心理咨询的性质和职业伦理要求，咨询师无法对咨询效果做出绝对承诺。
已知悉
咨询费用说明 目前提供线上与线下两种咨询形式，费用标准如下：

⭕线上视频咨询：200元/小时 
⭕线下面询（地址：广州五羊邨地铁站附近）：250元/小时 
（注意：伴侣咨询仅接受线下面询，为300元/1.5小时）

预约方式：一次一付或多次多付，预约时支付当次费用。
（首次预约：填写登记表--匹配咨询时间--支付当次费用--进行咨询；
   后续预约：支付当次费用--按已匹配时间进行咨询--如需调整时间提前24小时告知）

请您知悉并确认：
*
7.
我已阅读并理解上述费用标准，同意按此标准支付咨询费用。
同意
第三部分：基本信息收集
（咨询师承诺对您的个人信息与隐私严格保密。以下信息仅用于咨询评估及急情况联络，不会外泄。）
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8.
您的真实姓名（实名）：
*
9.
您的性别：
男
女
其他（请注明）
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10.
您的年龄范围：
18岁以下
18~25岁
26~35岁
36~45岁
46~55岁
56岁以上
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11.
您目前所在城市：
*
12.
您目前的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
同居
其他（请注明）
*
13.
您的最高教育程度：
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士
博士
其他（请注明）
*
14.
您目前的职业状态：
全职工作
兼职工作
学生
待业
退休
其他（请注明）
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15.
您目前的居住状况：
独居
与家人同住
与朋友/室友合住
与伴侣同住
其他（请注明）
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16.
您的联系电话：
请确保能正常接通，以便我们与您联系
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17.
您的身份证号码：
仅用于必要时保障咨询安全，严格保密
*
18.
紧急联系人姓名：
*
19.
紧急联系人与您的关系：
如：配偶、父母、兄弟姐妹、好友等
*
20.
紧急联系人电话：
第四部分：主诉困扰与咨询期望
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21.
您本次前来咨询的主要困扰是？【多选题】
情绪低落/抑郁
焦虑/紧张
人际关系问题
工作/学业压力
家庭矛盾
创伤/丧失
自我认同/性别议题
睡眠问题
饮食问题
强迫行为/念头
其他（请注明）
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22.
上述困扰大约持续了多长时间？
少于1周
1周~1个月
1~6个月
6个月~1年
1~3年
3年以上
*
23.
困扰的严重程度如何？（0=无，10=极重）
0
10
*
24.
您对本次咨询的主要期望是什么？【多选题】
缓解症状
获得情绪支持
解决具体问题
自我成长/探索
改善人际关系
获得诊断/评估
其他（请注明）
第五部分：咨询时间匹配
*
25.
您倾向于哪种咨询形式？
线上视频咨询（200元/小时）
线下面询（广州五羊邨，250元/小时）
伴侣咨询（广州五羊邨，300元/1.5小时）
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26.
您通常方便咨询的时间段是？（可多选，填写越多越容易匹配上咨询师时间）【多选题】
温馨提示：咨询师常规接单时间为 9:00-12:00，14:00-21:00，建议优先填写这些时段。若为长程咨询，建议固定在每周同一时间。
周一至周五上午（9:00-12:00)
周一至周五下午（14:00-17:00)
周一至周五晚上（18:00-21:00)
周六上午（9:00-12:00)
周六下午（14:00-17:00)
周六晚上（18:00-21:00)
其他时间（请注明）
第七部分：相互约定与承诺
*
27.
来访者本人承诺本登记表所填写的所有信息均为真实信息。如隐瞒或虚假填写，咨询师有权终止咨询服务，且由此产生的后果由来访者本人承担。
同意
咨询师本人承诺，对来访者登记的相关信息进行严格保密
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