留守儿童心理状况调查问卷

亲爱的同学：
         你好！本问卷旨在了解留守儿童的心理状况，所有问题的答案无对错之分，且我们会严格保密你的信息，请你根据自己的真实情况如实填写。感谢你的配合与支持！
一、基础信息
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1.
 你的性别
A. 男
B. 女
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2.
你的年龄
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
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3.
 你的父母外出务工情况
A. 父亲外出务工
B. 母亲外出务工
C. 父母都外出务工
D. 父母均未外出务工
（跳题设置：选D直接跳转到第三部分）
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4.
父母外出务工的时长
A. 半年以内
B. 半年-1年
C. 1-3年
D. 3年以上
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5.
 你目前的监护人是
A. 祖父母/外祖父母
B. 叔伯姑舅姨等亲属
C. 学校老师
D. 其他（请注明）
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6.
父母平均多久回家一次
A. 每月一次
B. 每3个月一次
C. 每半年一次
D. 一年及以上一次
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7.
 你和父母的联系方式主要是
A. 电话
B. 视频
C. 微信/QQ 文字
D. 很少联系
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8.
二、心理状态（矩阵量表题，统一选项：1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
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9.
 我经常感到孤独，觉得身边没有人理解我。​
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10.
遇到不开心的事时，我会忍不住想哭。​
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11.
我对身边的人和事提不起兴趣，不想参与集体活动。​
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12.
 我总是担心父母在外的安全和健康。​
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13.
我容易生气、发脾气，很难控制自己的情绪。​
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14.
我觉得自己不如别人，很自卑。​
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15.
晚上我经常失眠，或者做很多噩梦。​
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16.
遇到困难时，我会主动向身边的人求助。​
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17.
 我相信自己能做好想做的事情，对未来有期待。​
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18.
 我经常会想念父母，希望他们能陪在我身边。
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三、家庭与社交情况
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19.
你和监护人的关系
A. 非常融洽，有话愿意说
B. 比较融洽，偶尔沟通
C. 一般，很少沟通
D. 不融洽，经常吵架
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20.
 监护人是否关心你的学习和心理状态
A. 非常关心，经常询问
B. 比较关心，偶尔询问
C. 不太关心，很少询问
D. 不关心，从不询问
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21.
 你身边有好朋友吗
A. 有很多，经常一起玩
B. 有几个，偶尔一起玩
C. 只有1个，很少一起玩
D. 没有好朋友
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22.
当你感到难过时，你会选择
A. 向好朋友倾诉
B. 向监护人倾诉
C. 自己默默承受
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23.
 学校老师是否关注你的日常表现和心理状态
A. 非常关注，经常谈心
B. 比较关注，偶尔谈心
C. 不太关注，很少留意
D. 不关注，从未留意
四、开放性问题（多行填空题）
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24.
你最想对父母说的一句话是什么？​
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25.
 你在生活或学习中遇到的最大困难是什么？希望得到哪些帮助？​
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26.
你平时会通过哪些方式缓解自己的不开心？
结束语
问卷结束，再次感谢你的配合！祝你学习进步、生活愉快！
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