减重调研问卷（大连市中心医院）

基本信息一

1.
A1.1 工作人员姓名
2.
A1.2 调查地点
*
3.
A2.2 性别
1男
2女
*
4.
A2.3 联系方式
您的联系电话1
您的联系电话1
联系人/家属姓名
联系人/家属姓名
联系人/家属电话
联系人/家属电话
*
5.
A2.4 受访者基本信息
姓名
姓名
年龄（周岁）
年龄（周岁）
*
6.
A2.4.1  是否正在使用减肥药物
是
否
*
7.
A2.6 身高
单位：cm
*
8.
A2.7 体重
单位：kg

基本信息二

*
9.
民族
10.
居住地：省    市县/区
*
11.
您的住址为
城市
农村
*
12.
职业
1农民
2工人
3现役军人
4专业技术人员
5国家公务员
6医务工作者
7职员
8企业管理人员
9学生
10自由职业者
11个体经营者
12无业
13退（离）休人员
14其他
*
13.
学历
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科
研究生
不详
*
14.
您最常与谁住在一起【最少选择1项】
独居
配偶
子女
父母
保姆
其他
*
15.
您的家庭人口数（算上您）
*
16.
家庭共同居住人总年收入
5千以下
5千~1万
1.1万~3万
3.1万~10万
10万以上
不详

生活习惯

*
17.
B1 您是否吸烟
从不
偶尔
经常
*
18.
每日吸烟多少根
*
19.
初次吸烟年龄
*
20.
习惯性吸烟多少年了？
*
21.
您在家庭或工作场所是否被动吸烟？（被动吸烟：吸入别人喷出的烟雾每周至少1天，每次达15分钟以上）
是
否
*
22.
B2 您目前是否饮酒
绝对不饮酒
每年少于12次
每月1-3次
每周1次
每周2-3次
每周4次及以上
*
23.
您每次饮酒的量是多少“标准杯”？（标准杯：600毫升啤酒计为2个标准杯；1两白酒计为2个标准杯）
1杯或更少
1-2杯
2-3杯
4杯及以上
*
24.
B3.1 您现在的主食以什么为主？
大米
杂粮
面粉
大米、面粉各半
其他，请注明
*
25.
B3.2 您每天平均吃多少主食，单位为两（50克，约一拳头大小的主食）
*
26.
B3.4 您家平时做菜最常用的油是
大豆油
花生油
其它植物油
芝麻油
猪油
其他动物油
其他情况，请说明
*
27.
B3.5 您的口味主要是什么？【多选题】
清淡
偏咸
偏甜
喜食辣椒
喜食生冷
没有以上 5 种口味习惯
*
28.
食物频率问卷-您在过去3个月内是否经常食用：
几乎每天吃不是每天，但每周至少吃一 次不是每周，但每月至少吃一 次不是每月，但有时吃很少吃或从不 吃
新鲜水果
新鲜水果
新鲜蔬菜
新鲜蔬菜
肉类
肉类
鱼等水产品
鱼等水产品
蛋类
蛋类
豆制品
豆制品
腌咸菜或泡菜
腌咸菜或泡菜
白糖或糖果
白糖或糖果
大蒜（蒜苗/蒜黄/蒜苔/青蒜等）
大蒜（蒜苗/蒜黄/蒜苔/青蒜等）
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
菌藻类（蘑菇/木耳/银耳/海带/紫菜等） 
菌藻类（蘑菇/木耳/银耳/海带/紫菜等） 
维生素（A/C/E/钙片等）或保健品
维生素（A/C/E/钙片等）或保健品
药用植物（人参/黄芪/枸杞子/当归等）
药用植物（人参/黄芪/枸杞子/当归等）
茶
茶
*
29.
平均每日咖啡饮用量（毫升）：
*
30.
平均每日含糖饮料饮用量（毫升）：

饮食习惯

*
31.
一天中进餐次数？
1次
2次
3次
4次及以上
*
32.
您每餐都定时定量吃吗？
定时定量
定时但不定量
不定时但定量
不定时不定量
*
33.
您那顿饭吃的最多？
早餐
午餐
晚餐
宵夜
*
34.
吃饭时，您一般吃几分饱？
吃的较少
八分饱
十分饱
非常撑
*
35.
目前每周引用含糖饮料的频率？
每天≥1次
每周3~6次
每周1~2次
从不
*
36.
您是否经常餐后吃零食？
每天≥1次
每周3~6次
每周1~2次
从不
*
37.
每周吃宵夜次数？
每天都吃
每周3~6次
每周1~2次
从不
*
38.
每周吃早饭的次数？
每天都吃
每周3~6次
每周1~2次
从不
*
39.
进餐速度快慢
快（＜15分钟）
中等（15~30分钟）
慢（＞30分钟）
*
40.
目前每周点外卖的频率？
每天都点
每周3~6次
每周1~2次
从不点外卖
*
41.
碘的摄入情况
食盐来源：
碘盐（超市中未做特殊说明的一般是碘盐）
未加碘盐
换着吃
不知道
*
42.
进食食盐情况：
轻度（≤5克/天）
中度（＞5且≤10克/天）
重度（＞10克/天）
不知道
*
43.
日常进食海带、紫菜、虾皮情况：
不吃
偶尔（每月）
经常（每周）
*
44.
您目前是否正在服用含碘药物（可多选）【多选题】
否
乙胺碘呋酮
胺碘酮
碘化钾
昆布
石药子
含碘维生素
不详

肠道健康与菌群相关情况

*
45.
您目前是否长期服用益生菌/益生元补充剂？（如妈咪爱、思连康、培菲康、金双歧等）
是
否
46.
您服用的益生菌/益生元补充剂的名称是
药物剂量（单次剂量、频率）：（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）：
近3个月是否规律服药：（是或否）
*
*
47.
您是否常摄入发酵食品（如酸奶、泡菜、豆豉、大酱等）？
每天都吃
每周3~6次
每周1~2次
从不
*
48.
大便性状（Birstol分型）：请回忆您近1个月内最常见的大便形态，并勾选：
Type1：硬球状（像坚果，一颗颗独立硬球，表面凹凸不平）
Type2：香肠状但表面结块（像粗玉米棒，成条但表面有裂痕或颗粒感）
Type3：香肠状但表面有裂纹（像烤肠或香蕉，成条且表面有细裂纹）
Type4：光滑香肠状或蛇形（像光滑的蛇形软泥，表面无裂纹）
Type5：软团状（像巧克力软糖团，不成形但边缘分明）
Type6：糊状或泥状（像燕麦粥或花生酱，无固定形状）
Type7：水样无固体（像浓汤或咖喱汁，完全液态）
*
49.
排便频率？
＞3次/天
1~3次/天
3~5次/周
＜3次/周
无规律

电子屏幕使用情况

*
50.
平均每天看手机的时间（小时）
*
51.
平均每天使用电脑的时间（小时）
*
52.
平均每天看电视的时间（小时）
*
53.
您是否在进餐时有看手机/电视/平板电脑的习惯？
经常
偶尔
从不
*
54.
您是否在临睡觉前1小时内使用电子屏幕（包括手机、平板、电脑等），并持续使用10分钟以上
总是
经常
有时
很少
从不

国际体力活动问卷

以下问题是关于在过去七天，您用在体力活动的时间。但是请您只计算每次持续10分钟或10分钟以上的活动。就算您觉得自己平时很少活动都不要紧，只要您尽量回答所有的问题。您可以想一下您在家里、公园、工作时的体力活动，又或者从一个地方去另一个地方，和您业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。

*
55.
B4.1 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动 (提重物、工地建筑、挖掘、打篮球、游泳、跑步、快速骑车等）  
没做过任何剧烈的体力活动
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
56.
在过去七天里面，平均每天您做了多少小时和多少分钟的剧烈体力活动？
平均每天小时分钟
如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，则问您在过去7天共用了多少时间进行剧烈的活动？
过去7天总共小时分钟
*
*
57.
B4.2 最近7天内，您有几天做了中等强度的体育活动 (提轻物、拖地，擦窗，缓步跑，打乒乓球，打高尔夫球，耍太极等，但不包括步行）
没做过任何中等强度的体力活动
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
58.
在过去七天里面，平均每天您做了多少小时和多少分钟的中等强度的体力活动？
平均每天小时分钟
如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，则问您在过去7天共用了多少时间进行中等强度的体力活动？
过去7天总共小时分钟
*
*
59.
B4.3 最近7天内，有多少天你持续步行了十分钟或以上？请包括任何形式的步行。包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方这样，也包括消遣或锻炼身体所进行的步行。
没做过任何形式的步行
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
60.
在过去七天里面，平均每天您用了多少时间步行？
平均每天小时分钟
如果受访者因步行持续的时间没规律而无法作答，则问您在过去7天共用了多少时间步行？
过去7天总共小时分钟
*
61.
B4.4 最近7天内，工作日您有多久是坐着的？包括您工作时、在家里以及您休闲时用于坐的时间，还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着（躺着）看电视的时间，也包括您躺着（不是因为睡觉而躺下）但清醒的时间。
坐
天，每天小时分钟
*
*
62.
月经史是否涉及
是
否
63.
C1.1 您月经初潮年龄（岁）
64.
C1.2 您青年时月经周期：天，经期：天
65.
C1.3 您青年时月经是否规律
1是
2否
66.
C1.4 您是否绝经
1否
2是
67.
若未绝经，则
最近一次月经时间： 年 月日，过去1年月经是否规律：
68.
若已绝经，则
绝经年龄岁，最后一次月经时间距今年/月，是否自然绝经：
绝经年龄 还有 绝经多久了 问到1个就行了
69.
非自然绝经时填写：手术原因    手术名称   手术时间
70.
C1.5 最近一段时间，是否有下列更年期症状（可多选）【多选题】
1无
2潮热、冒汗
3睡眠问题（入睡困难、睡眠中惊醒、早醒）
4情绪低落、急躁易怒
5体力下降，记忆力减退，无法集中精力
*
71.
C2.1出生体重
＜1.5kg（＜3斤）
1.5kg~2.5kg [3斤到5斤
2.5kg~4kg [5斤到8斤）
＞=4kg（＞=8斤）
不详
72.
C2.2 哺乳方式（受试者本人）
73.
C2.3 您出生时是否自然分娩
*
74.
C2.4 您母亲在怀您的时候，体重情况是？
正常
消瘦
超重/肥胖
*
75.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
76.
C3.1 结婚年龄
77.
C3.2 生育状况
生育几个孩子
生育几个孩子
顺产几个孩子
顺产几个孩子
剖宫产几个孩子
剖宫产几个孩子
自然流产（次）
自然流产（次）
人工流产（次）
人工流产（次）
巨大儿（超过8斤）生育史
巨大儿（超过8斤）生育史
妊娠糖尿病
妊娠糖尿病
妊娠高血压
妊娠高血压
现在是否在怀孕或哺乳
现在是否在怀孕或哺乳

发育史

78.
女性填写
乳房发育年龄：
月经初潮年龄：
*
79.
男性填写
变声年龄：
胡须/腋毛明显生长年龄：
*
*
80.
您在儿童及青春期体重情况
正常
消瘦
超重/肥胖
*
81.
您的超重/肥胖起始年龄：
82.
您的成年后体重：
最高体重：kg（发生于周岁时）
最低体重：kg（发生于周岁时）
*
*
83.
您的体重显著变化是否有特定诱因？
无
生活变故
工作变更
学习压力
戒烟
戒酒
其他，请注明：
*
84.
既往尝试过的减重方式【多选题】
未尝试
节食
运动
减肥药
减肥手术
其他，请注明：
*
85.
若尝试过减重，减重是否有效果？
未尝试减重
无效果
有效果，请注明减重多少千克

既往史【如您患有相关疾病，请勾选，并填写诊断时的年龄数字（周岁）】

*
86.

内分泌系统：

【多选题】
无
甲状腺疾病
糖尿病
血脂异常
垂体/下丘脑功能减退症
家族性高胆固醇血症
库欣综合征
肢端肥大症
肥胖症
骨质疏松
高尿酸血症
其他内分泌疾病，请补充
*
87.

心脑血管系统

【多选题】
无
心肌梗死
脑卒中
冠心病
高血压
下肢动脉病变
老年痴呆
*
88.

消化及泌尿系统

【多选题】
无
病毒性肝炎
脂肪肝
肝硬化
自身免疫性肝病
肝脏良性肿瘤
胆囊炎
胆结石
胆囊息肉
急性胰腺炎
慢性胰腺炎
慢性胃肠炎
胃十二指肠溃疡
胃食管反流病
肠易激综合征
功能性腹泻/便秘（功能性消化不良）
小肠细菌过度生长
克罗恩病
溃疡性结肠炎
肾结石
肾囊肿
慢性肾炎
肾病综合症
*
89.

呼吸系统

【多选题】
无
慢性支气管炎
肺气肿
睡眠呼吸暂定
*
90.
生殖系统【多选题】
无
多囊卵巢综合征（仅女性）
男性/女性不孕不育
妊娠状态
月经紊乱（仅女性）
性功能减退（仅男性）
*
91.
恶性肿瘤/癌症【多选题】
无
气管、支气管
肺
食管
胃
结肠、直肠
肝脏
胰腺
肾脏
前列腺
膀胱
子宫
卵巢
淋巴瘤
白血病
乳房
其他类型，请补充：
*
92.
其他疾病【多选题】
无
黑棘皮病
银屑病
抑郁症
焦虑症
双相情感障碍
精神分裂症
贫血
视网膜病变
青光眼
白内障
前列腺疾病
足部疾病（骨刺、鸡眼、趾囊炎、锥状趾）
其他疾病，请补充：
*
93.
用药情况【多选题】
无
调脂药（他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 中药）
降压药（利尿剂 β受体阻滞剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙离子拮抗剂 中药）
改善心功能的其它药物（正性肌力药 血管扩张剂等）
雌激素
孕激素
糖皮质激素
降糖药或胰岛素
碘剂或含碘药
抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等）
甲状腺激素替代治疗药物（优甲乐等）
锂剂
抗癫痫药
三环类抗抑郁药
吩噻嗪类精神药物
褪黑素
镇静催眠药（阿普唑仑、思诺思等）
甲氧氯普胺
多潘立酮
干扰素
非甾体抗炎药
抗生素
化疗药
放射治疗
靶向治疗
免疫治疗
其他药物，请补充：
94.

D1.1 既往诊断糖尿病

【多选题】
无
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
其他类型糖尿病，请描述
不清楚
95.
D1.2 糖尿病确诊时间，请精确到年-月，填写格式为201106
96.
D1.3 有无明确的糖尿病前期病史，并填写最近一个月最近一次检查糖耐量情况，属于哪一类
无
单IFG，6.1≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT 2h＜7.8 mmol/L
单IGT，空腹血糖＜6.1 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT 2h＜11.1 mmol/L
IFG+IGT，6.1≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT 2h＜11.1 mmol/L
糖尿病前期，不清楚类型
未检查
不清楚
97.
D1.4 糖尿病前期确诊时间，请精确到年-月，填写格式为201106
98.
D1.5 近3月（包括今天）是否使用过降糖药物，包括胰岛素注射
1否
2是
3不确定
99.
此部分若您没有相关情况，填“无”即可。
*
降糖药物名称1：
药物剂量（单次剂量、频率）1：（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）1：
近3个月是否规律服药1：（是或否）
降糖药物名称2：
药物剂量（单次剂量、频率）2：（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）2：
近3个月是否规律服药2：（是或否）
降糖药物名称3：
药物剂量（单次剂量、频率）3：（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）3：
近3个月是否规律服药3：（是或否）
100.
D1.6 糖尿病合并危险因素评估【多选题】
无
一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有糖尿病史
缺乏体力活动
黑棘皮病
高血压病史，或正在接受降压治疗
高脂血症史，高密度脂蛋白胆固醇＜0.90 mmol/L 和（或）甘油三酯＞2.22 mmol/L，或正在接受调脂药治疗
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），如冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死
有类固醇类药物使用史，包括糖皮质激素（地塞米松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松等）、盐皮质激素（醛固酮等）、性激素药物（睾酮、雌二醇等）
长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗
女性有巨大儿（超过8斤）分娩史
女性有妊娠糖尿病病史
女性有多囊卵巢综合征病史
101.
D1.8 近3月（包括今天）是否使用减重用药
1否
2是
3不确定
102.
此部分若您没有相关情况，填“无”即可。
*
减重药物名称1：
药物剂量（单次剂量、频率）1：（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）1：
近3个月是否规律服药1：（是或否）
减重药物名称2：
药物剂量（单次剂量、频率）2：（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）2：
近3个月是否规律服药2：（是或否）
减重药物名称3：
药物剂量（单次剂量、频率）3：（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）3：
近3个月是否规律服药3：（是或否）
103.
D1.9 您1个月前的体重：kg，近1个月体重波动增加、减少、维持不变、还是不清楚：
近1个月体重波动：kg

手术、过敏史

*
104.
E1 有无手术史
1否
2是
105.
此部分若您没有相关情况，填“无”即可。
*
手术时间，请精确到年-月（填写格式为201106）1：
手术部位1：
手术名称1：
手术时间，请精确到年-月（填写格式为201106）2：
手术部位2：
手术名称2：
手术时间，请精确到年-月（填写格式为201106）2：
手术部位2：
手术名称2：
*
106.
E2 有无过敏史
1无
2有
3不确定
107.
过敏原：    
过敏表现：
*
108.
F1 您的家庭成员【外祖父母（姥姥、姥爷）、祖父母（爷爷、奶奶）、父母、父母的兄弟姐妹，兄弟姐妹，子女】是否患有下列疾病（可多选）【多选题】
家庭成员涉及到：祖父母，外祖父母，父母，父母的兄弟姐妹，兄弟姐妹，表/堂兄弟姐妹，子女
0无
1高血压
2冠心病
3糖尿病
4脑卒中
5血脂异常
6非酒精性脂肪肝
7肝炎
8恶性肿瘤
9阿尔兹海默症(老年痴呆)
10其他（列出家庭成员及其患有疾病，如父亲心衰）
*
109.
H1.1 家庭中哪些成员患有高血压（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
110.
H1.2 家庭中哪些成员患有冠心病（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
111.
H1.3 家庭中哪些成员患有糖尿病（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
112.
H1.4 家庭中哪些成员患有脑卒中（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
113.
H1.5 家庭中哪些成员患有血脂异常（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
114.
H1.6 家庭中哪些成员患有非酒精性脂肪肝（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
115.
H1.7 家庭中哪些成员患有肝炎（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
116.
H1.8 家庭中哪些成员患有恶性肿瘤（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员
*
117.
H1.9 家庭中哪些成员患有阿尔兹海默症（老年痴呆）家族史（可多选）【多选题】
无
1祖父母
2外祖父母
3父母
4父母的兄弟姐妹
5兄弟姐妹
6表/堂兄弟姐妹
7子女
8其他成员

精神心理状况评估

抑郁症筛查量表（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）

指导语： 在过去的两周里，您被以下任何问题所困扰的频率有多高？

*
118.
做任何事情都提不起劲或没有乐趣
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
119.
感到情绪低落、沮丧或绝望
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
120.
难以入睡、夜里易醒或睡眠过多
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
121.
感觉疲倦或没有活力
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
122.
食欲不振或吃得太多
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
123.
觉得自己很糟，或认为自己是个失败者，或让自己和家人失望
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
124.
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视
完全木有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
125.
说话或行动迟缓到别人能轻易察觉？或正好相反——烦躁不安或坐立不安，动来动去的情况比平常多
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
126.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天

广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）

指导语： 在过去的2周里，您被以下任何问题所困扰的频率有多高？

*
127.
感到紧张、焦虑或烦躁
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
128.
无法停止或控制担忧
完全木有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
129.
对各种各样的事情担忧过多
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
130.
很难放松下来
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
131.
由于不安心情而无法安坐
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
132.
变得容易烦恼或易怒或让自己和家人失望
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
133.
感觉好像有什么可怕的事情会发生
完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题:

134.
近1个月，晚上上床睡觉时间通常是。（24小时制，如22：30、0：00、1：00等）*
135.
近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。*
136.
近1个月，通常早上起床时间是。（24小时制，如6：30、7：00等）*
137.
近1个月，每夜通常实际睡眠小时，（不等于卧床时间；填空示例：6.5、7等）*
*
138.

您认为自己是一个经常“熬夜”的人吗？

是
否
*
139.

在过去一个月，平均每周有几天您会熬夜？

1-2天
3-4天
5天及以上
*
140.

您熬夜的主要原因通常是什么？

【多选题】
工作或学习任务
社交应酬或娱乐活动
使用电子设备（如手机、电脑、看电视等）
做家务或其他杂务
想睡但睡不着（失眠）
其他原因，请注明：
*
141.
近1个月，您是否习惯性早起？
每天都早起
经常（每周3-6次）
偶尔（每周1-2次）
否

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

*
142.

入睡困难(30分钟内不能入睡)

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
143.

夜间易醒或早醒

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
144.

夜间去厕所

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
145.

呼吸不畅

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
146.

咳嗽或鼾声高

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
147.

感觉冷

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
148.

感觉热

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
149.

做恶梦

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
150.

疼痛不适

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
151.

其他影响睡眠的事情

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
152.
如有，请具体说明
*
153.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
*
154.
近1个月，您用药物催眠的情况:
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
155.
近1个月，您常感到困倦吗?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
156.
近1个月，您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有

Epworth嗜睡量表（ESS）

指导语：请回答在下列情况下，您打瞌睡或入睡的可能性（请注意不要与感觉疲劳相混淆）。您的回答应基于您最近1个月的日常生活。请根据下面情况选择最适合您的结果：

可能瞌睡的八种情况：

*
157.

坐着阅读时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3
*
158.

看电视时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3
*
159.

在公共场合坐着不动时（如在剧院或开会）

（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3
*
160.

连续乘车1小时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3
*
161.

如条件允许，下午静卧休息时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3
*
162.

坐着与人交谈时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3
*
163.

午餐未饮酒，饭后静坐时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3
*
164.

开车等红绿灯或遇堵车停几分钟时

（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

0
1
2
3

清晨型和夜晚型自评量表

指导语：请根据下面情况选择最适合您的答案

*
165.
如果您仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天的时间，您希望什么时间起床?
a.早上(05:00-06:30)
b.早上(06:30-07:45)
c.早上(07:45-09:45)
d.早上(09:45-11:00)
e.早上至正午(11:00-12:00)
*
166.
如果您仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划夜晚的时间，您希望什么时间去睡觉?
a.晚上(20:00-21:00)
b.晚上(21:00-22:15)
c.晚上至凌晨(22:15-00:30)
d.凌晨(00:30-01:45)
e.凌晨(01:45-03:00)
*
167.
如果您不得不在清晨的某个时刻起床,您会多么地依赖闹钟唤醒您?
a. 完全不依赖
b. 轻度依赖
c. 比较依赖
d. 非常依赖
*
168.
如果环境条件适宜，您在清晨能容易地起床吗?
a. 完全不容易
b. 不太容易
c. 比较容易
d. 非常容易
*
169.
清晨起床后的半小时内,您有多么的清醒?
a. 完全不清醒
b. 轻度清醒
c. 比较清醒
d. 非常清醒
*
170.
清晨起床后的半小时内,您的食欲怎么样?
a. 非常差
b. 比较差
c. 比较好
d. 非常好
*
171.
清晨起床后的半小时内,您觉得自己的精神如何?
a. 非常疲倦
b. 比较疲倦
c. 比较清爽
d. 非常清爽
*
172.
假设您决定开始锻炼您的体魄，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一小时，而且早上7-8点是最佳时间。如果仅需考虑您自己的生活习惯，您认为您的表现会怎样?
a. 很好地执行
b. 较好地执行
c. 难以执行
d. 非常难以执行
*
173.
如果第二天您没有任何约会,您会在什么时间去睡觉?
a. 较平日推迟很少或从不推迟
b. 较平日推迟不到一小时
c. 较平日推迟1-2小时
d. 较平日推迟两小时以上
*
174.
您会在夜晚的什么时间感到疲倦，而且需要睡眠??
a. 晚上(20:00-21:00)
b. 晚上(21:00-22:15)
c. 晚上至凌晨(22:15-00:45)
d. 凌晨(00:45-02:00)
e. 凌晨(02:00-03:00)
*
175.
假设您希望在一项很难，而且持续两个小时的测验中有最佳表现。如果您能完全自由地计划白天的时间，而且仅需考虑你自己的生活习惯，你会选择以下四个考试时间中的哪一个?
a. 上午(8:00-10:00)
b. 上午至下午(11:00-13:00)
c. 下午(15:00-17:00)
d. 晚上(19:00-21:00)
*
176.
如果您在晚上11点去睡觉，当时你有多么的疲倦?
a. 完全不疲倦
b. 轻度疲倦
c. 比较疲倦
d. 非常疲倦
*
177.
假设因为某些原因,您将比平时迟几个小时去睡觉,但又不需要在第二天清晨的任何特定时间起床,您最可能出现以下哪种情况?
a. 按平常的时间起床,而且不会再睡
b. 按平常的时间起床,然后小睡
c. 按平常的时间起床,然后再睡
d. 较平常的时间迟起床
*
178.
假设因为值夜班,您不得不在清晨4-6点保持清醒,而第二天您没有任何约会。以下哪种选择最适合您?
a. 夜班结束后去睡觉
b. 夜班前小睡,结束后再睡觉
c. 夜班前睡觉,结束后小睡
d. 只在夜班前睡觉
*
179.
假设您不得不进行两小时繁重的体力活动,如果您能完全自由地计划白天的时间,而且仅需考虑您自己的生活习惯,您会选择以下哪一个时间?
a. 上午(8:00-10:00)
b. 上午至下午(11:00-13:00)
c. 下午(15:00-17:00)
d. 晚上(19:00-21:00)
*
180.
假设您决定开始剧烈的体育锻炼,一个朋友建议您应一周进行两次运动,每次一小时,而且夜晚10-11点是最佳时间。如果仅需考虑您自己的生活习惯,您认为您的表现会怎么样?
a. 很好地执行
b. 较好地执行
c. 难以执行
d. 非常难以执行
*
181.
如果您能选择自己的工作时间,设想您每天工作5个小时(包括小休时间),这项工作是很有趣的,并会依据工作结果来付酬金,您会选择以下哪五个连续钟头呢?
a. 凌晨至早上开始(04:00-08:00)
b. 早上开始(08:00-09:00)
c. 早上至下午开始(09:00-14:00)
d. 下午开始(14:00-17:00)
e. 下午至凌晨开始(17:00-04:00)
*
182.
一天中的什么时间是您的最佳时间呢?
a. 早上(05:00-08:00)
b. 早上(8:00-10:00)
c. 早上至下午(10:00-17:00)
d. 下午至晚上(17:00-22:00)
e. 晚上至凌晨(22:00-05:00)
*
183.
人可分为“清晨”型和“夜晚”型,您认为您自己属于哪一种类型?
a. 绝对的“清晨”型
b. 较为偏向“清晨”型
c. 较为偏向“夜晚”型
d. 绝对的“夜晚”型
*
184.
我有固定的工作时间表（这包括例如家庭主妇或家庭主夫）：
是
否
*
185.
我每周工作几天
1
2
3
4
5
6
7
*
186.
您的睡眠时间是否在工作日和周末休息日有所不同
是
否
*
187.
您睡眠时是否有较亮的灯光
是
否
*
188.
您睡眠时是否有噪音
无
偶尔有噪音
经常有噪音
总是有噪音

工作日（请使用24小时）

*
189.
我上床睡觉的时间是 ______ 点。（0点-24点）
*
190.
我实际准备入睡的时间是 ______ 点。（0点-24点）
*
191.
我入睡需要 ______ 分钟。
*
192.
我睡醒时间是 ______ 点。（0点-24点）
*
193.
我用多长时间起床。（分钟）
*
194.
我在工作日是否使用闹钟。
是
否
*
195.
我在闹钟铃声响起之前起床。
是
否

休息日

*
196.
我上床睡觉的时间是 ______ 点。（0点-24点）
*
197.
我实际准备入睡的时间是 ______ 点。（0点-24点）
*
198.
我入睡需要 ______ 分钟。
*
199.
我睡醒时间是 ______ 点。（0点-24点）
*
200.
我用多长时间起床。（分钟）
*
201.
休息日平均睡眠时间（小时）
*
202.
我几点起床取决于我的闹钟几点响（0点-24点）
是
否
*
203.
在休息日，我无法自由选择睡眠时间的特殊原因：【多选题】
孩子或宠物
爱好
其他
我可以自由睡眠

工作详情

*
204.
在过去 3 个月中，我是否一名轮班工作者。
是
否
*
205.

我通常的工作时间开始于几点（0点-24点）

*
206.

我通常的工作时间结束于几点（0点-24点）

*
207.
工作日睡眠平均时间（小时）
*
208.
我的工作时间表
非常灵活
有点灵活
相当不灵活
非常不灵活
*
209.
我通勤上班的方式
在封闭的交通工具内（如：汽车、公交车、地铁）
开放工具（如：步行、骑自行车）
我在家工作
*
210.
我上班的通勤时间需要多久分钟
*
211.
我下班的通勤时间需要多久分钟

户外时间

*
212.
工作日，我在户外度过的时间大概有几个小时（h）
*
213.
休息日，我在户外度过的时间大概有几个小时（h）

环境刺激物

*
214.
您的工作环境是否经常接触有害气体？（如工厂、汽车维修厂、各种制造厂等）
是
否
*
215.
您的生活环境是否经常接触汽车尾气、工业排放气体等？
是
否
*
216.
您所在的小区及周围绿化面积？
几乎无绿化
面积小
面积中等
面积大
*
217.
您所在的小区附近是否有噪音较大的飞机场、高速公路、长期施工工地、火车线路等？
是
否
*
218.
您近3个月内是否搬入新装修的住所或办公室？
是
否
*
219.
您是否经常使用塑料容器盛装食物（如微波加热、存放热食）？
每天
经常
偶尔
从不
*
220.
您是否经常使用化妆品或个人护理产品（如香水、指甲油、染发剂、身体乳等）？
每天
经常
偶尔
从不
*
221.
您是否经常接触收银小票（热敏纸）？
每天
经常
偶尔
从不
*
222.
您是否经常食用罐头食品？
每天
经常
偶尔
从不
*
223.
您是否经常使用杀虫剂/除草剂（家庭或职业暴露）？
每天
经常
偶尔
从不
*
224.
您是否经常饮用瓶装水或使用一次性塑料水瓶？
每天
经常
偶尔
从不

感谢您的答题，祝您身体健康！顺心如意！

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