代际支持对老年人康养旅居意愿的影响调查问卷——以南岳衡山为例

尊敬的爷爷、奶奶：

您好！我们正在开展一项关于老年人康养旅居意愿的调查。这里的“康养旅居”，是指到环境较好、适合休养和生活的地方，住上一段时间，一边休息、一边调养身体，例如到南岳衡山旅居。

本问卷调查对象为55岁及以上老年人，预计用时8～10分钟。问卷采用匿名方式，不填写姓名，所有答案只用于学术研究，我们会对您的回答严格保密。题目没有对错，请按照您的真实情况和想法填写。

您已了解本调查的目的、填写方式和匿名安排，并同意自愿参加本调查。填写本问卷即视为您同意参加。
第一部分:基本信息。
作答说明:以下问题请根据您的实际情况选择一个答案，每题只能选一个。
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1.
您的年龄是:
A.55岁以下（若选择此项，请结束作答）
B.55~59岁
C.60~69岁
D.70~79岁
E.80岁及以上
*
2.
您的性别是:
A.男
B.女
*
3.
您的受教育程度是:
A.没上过学
B.小学
C.初中
D.高中或中专
E.大专及以上
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4.
您目前每月收入大约为（含退休金、养老金等）:
A.1000元以下
B.1000~2999元
C.3000~4999元
D.5000~7999元
E.8000元及以上
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5.
您目前的居住情况是:
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与其他亲属同住
E.其他
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6.
您有几个子女:
A.没有
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
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7.
您目前的婚姻状况是:
A.已婚且配偶健在
B.丧偶
C.离异
D.未婚
E.其他
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8.
您的常住地是:
A.城镇
B.农村
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9.
您以前是否听说过“康养旅居”:
A.听说过
B.没听说过
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10.
您以前是否去过南岳衡山:
A.去过
B.没去过
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11.
过去一年，您外出旅游大约有几次:
A.没有
B.1次
C.2~3次
D.4~5次
E.6次及以上
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12.
您目前的健康和医疗保障情况是:
A.没有慢性病，有医保
B.有慢性病，有医保
C.没有慢性病，没有医保
D.有慢性病，没有医保
第二部分:代际支持情况。
作答说明:以下说法是指过去一年中，您的子女、孙辈等晚辈实际为您做过的事情，请根据实际情况选择，不要考虑晚辈以后会不会这样做。
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13.
关于晚辈在【经济方面】给您的支持。
非常不同意不同意一般同意非常同意
过去一年，晚辈经常给我钱、礼物或食品。
过去一年，晚辈经常给我钱、礼物或食品。
过去一年，晚辈在生活费用或医疗费用方面给过我帮助。
过去一年，晚辈在生活费用或医疗费用方面给过我帮助。
过去一年，晚辈会根据我的需要给我购买生活用品或保健用品。
过去一年，晚辈会根据我的需要给我购买生活用品或保健用品。
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14.
关于晚辈在【情感方面】给您的关心与支持。
非常不同意不同意一般同意非常同意
晚辈很关心我的身体健康，经常问候我。
晚辈很关心我的身体健康，经常问候我。
我遇到烦恼时，晚辈愿意听我诉说并安慰我。
我遇到烦恼时，晚辈愿意听我诉说并安慰我。
我与晚辈感情亲近，平时沟通交流较多。
我与晚辈感情亲近，平时沟通交流较多。
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15.
关于晚辈在【信息方面】给您的关心与支持。
非常不同意不同意一般同意非常同意
晚辈经常帮我查找、推荐康养旅居的相关信息。
晚辈经常帮我查找、推荐康养旅居的相关信息。
晚辈会帮我用手机或网络查询、预订康养旅居行程。
晚辈会帮我用手机或网络查询、预订康养旅居行程。
晚辈会帮我了解旅游地点的交通、住宿、医疗等信息。
晚辈会帮我了解旅游地点的交通、住宿、医疗等信息。
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16.
关于晚辈在【照料方面】给您的关心与支持。
非常不同意不同意一般同意非常同意
我外出旅居期间，家里的日常事务有晚辈照应。
我外出旅居期间，家里的日常事务有晚辈照应。
旅居途中遇到困难时，晚辈能及时帮助我处理。
旅居途中遇到困难时，晚辈能及时帮助我处理。
当我身体不舒服时，晚辈会陪我就医或帮我联系医生。
当我身体不舒服时，晚辈会陪我就医或帮我联系医生。
第三部分:家人态度、自身条件与互惠感知。
作答说明:以下说法涉及家人对您外出旅居的态度、您自身的条件，以及您与子女之间的相互帮助，请根据您的实际情况选择。
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17.
以下说法是关于【家人对您外出旅居的态度】。
非常不同意不同意一般同意非常同意
子女支持我外出康养旅居。
子女支持我外出康养旅居。
子女会鼓励我外出旅居，放松身心。
子女会鼓励我外出旅居，放松身心。
子女愿意为我的旅居提供帮助。
子女愿意为我的旅居提供帮助。
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18.
以下说法是关于【您自身的条件】。
非常不同意不同意一般同意非常同意
我的身体状况允许我外出康养旅居。
我的身体状况允许我外出康养旅居。
我的经济条件能够承担康养旅居的费用。
我的经济条件能够承担康养旅居的费用。
我有能力安排好一次康养旅居。
我有能力安排好一次康养旅居。
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19.
以下说法是关于【您与子女之间相互帮助的感受】。
非常不同意不同意一般同意非常同意
我为家庭和子女付出很多，也感到自己得到了子女的回报。
我为家庭和子女付出很多，也感到自己得到了子女的回报。
子女对我好，是因为我过去也一直在照顾和帮助他们。
子女对我好，是因为我过去也一直在照顾和帮助他们。
我与子女之间的付出和回报总体上是相互的。
我与子女之间的付出和回报总体上是相互的。
第四部分:康养旅居态度与意愿。
作答说明:以下说法涉及您对康养旅居的看法，以及您今后到南岳衡山等地旅居的打算，请根据您的真实想法选择。
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20.
以下说法是关于【您对康养旅居的看法】。
非常不同意不同意一般同意非常同意
康养旅居对我的身心健康很有价值。
康养旅居对我的身心健康很有价值。
我对到南岳衡山这样生态环境优美的地方进行中长期旅居很感兴趣。
我对到南岳衡山这样生态环境优美的地方进行中长期旅居很感兴趣。
我不觉得康养旅居能给我的生活带来好处。
我不觉得康养旅居能给我的生活带来好处。
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21.
以下说法是关于【您本人的康养旅居意愿】。
非常不同意不同意一般同意非常同意
我愿意参加康养旅居。
我愿意参加康养旅居。
未来一年内，我愿意到南岳衡山进行康养旅居。
未来一年内，我愿意到南岳衡山进行康养旅居。
如果身体和经济条件允许，我会认真安排一次康养旅居。
如果身体和经济条件允许，我会认真安排一次康养旅居。
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22.
以下说法是关于【您的推荐意愿】。
非常不同意不同意一般同意非常同意
我愿意向亲友推荐南岳衡山的康养旅居。
我愿意向亲友推荐南岳衡山的康养旅居。
如果亲友有康养需要，我愿意向他们介绍康养旅居。
如果亲友有康养需要，我愿意向他们介绍康养旅居。
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23.
以下说法是关于【您的支付与旅居时长意愿】。
非常不同意不同意一般同意非常同意
我愿意为康养旅居支付比普通短途旅游更高的费用。
我愿意为康养旅居支付比普通短途旅游更高的费用。
我愿意进行15天以上的中长期康养旅居。
我愿意进行15天以上的中长期康养旅居。
如果旅居环境、服务和医疗条件较好，我愿意在当地住上一个月或更长时间。
如果旅居环境、服务和医疗条件较好，我愿意在当地住上一个月或更长时间。
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