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肠道健康调查
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1.
编号
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2.
组别
肠癌
健康
高风险（腺瘤性息肉/慢性结肠炎）
低风险（炎性息肉和增生性息肉）
一、基本信息
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3.
姓名
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4.
性别
女
男
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5.
年龄
*
6.
身高（cm）
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7.
体重（kg)
二、生活、饮食习惯
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8.
您的口味偏好是
清淡
偏咸
偏辣
偏油
偏甜
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9.
您每日摄入几餐
少于两餐
两餐
三餐
三餐及以上
*
10.
每日饮食都定时定量吗
定时定量
定时但不定量
不定时但定量
既不定时也不定量
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11.
您的主食结构为
大米、白面等细粮为主，少量玉米、薯类等粗粮
玉米、薯类等粗粮为主，少量大米、白面等细粮
细粮和粗粮基本等量
只吃细粮，基本不吃粗粮
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12.
您的饭菜荤素搭配如何
荤食为主
素食为主
荤素参半
荤素不规律
*
13.
您是否吃海鲜
经常吃
偶尔吃
基本不吃
*
14.
您摄入水果的频次
每天都吃
偶尔会吃
基本不吃
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15.
您每日的饮水量
500ml以下（1瓶矿泉水以下）
500-1500ml（约1-3瓶矿泉水）
1500ml以上（3瓶矿泉水以上）
*
16.
您或家人是否吸烟
吸烟
不吸烟但家人在家吸烟
自己和家人都不吸烟
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17.
您是否经常饮酒
经常
偶尔
从不
三、临床信息
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18.
是否是肠癌
否
是__________（临床分期）
*
*
19.
是否接受治疗
【多选题】
否
手术
放/化疗
靶向治疗
四、个人健康情况
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20.
您认为自己目前的健康状态
非常健康
良好
一般
其他
*
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21.
您常规的体检次数
每年一次
体检周期不规律
基本不体检
*
22.
您每天的睡眠时长
超过8小时
6-8小时
4-6小时
少于4小时
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23.
您的运动频率
经常运动
偶尔运动
很少运动
从不运动
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24.
是否患过新冠或无症状感染
否
是
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25.
近一个月内是否患有急性炎症或感染性疾病
否
是（详细说明）
*
*
26.
近两个月是否补充过益生菌
否
是（详细说明）
*
*
27.
近两个月是否服用过抗生素（如头孢、阿奇霉素、阿莫西林等）
否
是（详细说明）
*
*
28.
近两个月是否服用过其他药物
否
是（详细说明）
*
*
29.
近期是否有焦虑和精神压力症状
否
是（详细说明）
*
*
30.
一周内排便次数
*
31.
粪便状态
坚果状硬球
香肠状但表面凹凸
香肠状但表面有裂痕
光滑柔软的香肠状或蛇状
软团状边缘清晰
糊状边缘不清晰
水样无固体
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32.
您是否患有以下疾病
【多选题】
心脏病
偏头痛
痛风
高血压
高血脂
慢性/炎症性肠炎（经常腹泻）
风湿/类风湿关节炎
糖尿病
甲状腺肿大/结节
肝炎
红斑狼疮
胃癌
肝癌
肺癌
HIV病毒（艾滋病病毒）
无
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