政海幼儿园小1班新生家长问卷调查表

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1.
幼儿姓名
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2.
家访日期：
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3.
现居住地址
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4.
父亲姓名
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5.
父亲工作单位
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6.
学历
大专
本科
博士
硕士
其他
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7.
父亲联系电话
*
8.
母亲姓名
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9.
母亲工作单位
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10.
学历
大专
本科
博士
硕士
其他
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11.
母亲联系电话
*
12.
日常主要看护者
父母
祖辈
保姆
其他
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13.
独生
是
否
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14.
幼儿是否有食物过敏
有
无
*
15.
幼儿是否有药物过敏
有
无
*
16.
有无重大疾病
有
无
季节性疾病
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17.
能否自己吃饭
能
不能
在成人指导下能
*
18.
是否挑食或偏食
是
无
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19.
能否自己穿脱衣裤
能穿脱
能脱衣裤，不会穿
在成人帮助下可以
完全不能
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20.
能否自理大小便
能
小便能自理，大便不能
在成人指导下能
完全不能
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21.
有无午睡习惯
有
无
没有规律性
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22.
和其他小朋友在一起的表现
合群
害羞，慢热
不合群
容易起冲突
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23.
家庭成员关系最亲密的
妈妈
爸爸
奶奶或外婆
爷爷或外公
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24.
有哪些明显的兴趣爱好【多选题】
看书，看电影
唱歌，跳舞
画画
角色模仿
棋类游戏
运动类
没有明显的兴趣爱好
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25.
您是否经常和孩子交流
父母经常会
妈妈经常会
爸爸经常会
父母都很忙，和祖辈交流多
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26.
您比较注重对孩子哪方面的培养
智力(知识)
能力和技能
良好的行为习惯
人文素养
综合
顺其自然
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27.
家庭是否有阅读环境
有书房和一定的亲子阅读时间
无固定的阅读时间，但有一定的亲子阅读时间
无
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28.
对于孩子即将入园，你最担心的是什么
不习惯新环境而哭闹
生活自理能力方面存在困难
其他
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29.
您喜欢和老师的交流方式
电话
当面交流
短信
网络
其他
30.
您对孩子或者教师，幼儿园的期望？
31.
您能为孩子的成长提供什么优势资源(如根据职业提供家长助教，志愿者活动，组织家园互动活动等等)
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