杭州市慢病老年人社区健康管理服务利用调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶，

      您好！我们是人文与管理学院的学生，正在开展一项关于杭州市老年人健康管理的学术研究，目的是了解您对社区健康服务的使用情况和真实感受，以便未来提供更贴心的服务。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。问卷填写大约需要5-8分钟，感谢您的支持与配合！

浙江中医药大学人文与管理学院

2026年7月12日
第一部分:基本信息
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1.您的性别:（ ）
①男
②女
2.您的年龄: 岁。*
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3.您的婚姻状况:（ ）
①已婚/同居
②丧偶
③离异/分居
④未婚
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4.您的居住区域:（ ）
①西湖区
②拱墅区
③上城区
④滨江区
⑤萧山区
⑥余杭区
⑦其他区
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5.您的文化程度:（ ）
①未上过学
②小学
③初中
④高中/中专/技校
⑤大专/本科及以上
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6.您目前的居住安排:（ ）
①独居
②仅与配偶同住
③与子女同住
④与配偶及子女同住
⑤三代及以上同堂
⑥养老机构/老年公寓
⑦其他（请注明）
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7.您的主要经济来源（可多选）:（ ）【多选题】
①退休金/养老金
②子女或亲属赡养
③个人储蓄/投资
④政府救助/低保
⑤继续工作收入
⑥其他（请注明）
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8.您的个人平均每月可支配收入大约为:（ ）
①1000元及以下
②1001—3000元
③3001—5000元
④5001—8000元
⑤8000元以上
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9.您目前的医疗保险类型:（ ）
①杭州市职工基本医疗保险
②杭州市城乡居民基本医疗保险
③商业医疗保险
④公费医疗
⑤自费/无医保
⑥其他（请注明）
第二部分:您的健康状况
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1.您是否患有被医生诊断的慢性疾病?（ ）
①是
②否（跳答至此部分第5题）
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2.您患有以下哪些慢性病?（以医院诊断为准）:（ ）【多选题】
①仅高血压
②仅2型糖尿病
③高血压合并2型糖尿病
④其他（请注明）
3.您的慢病患病总时长:（没有请填“0”）高血压: 年;糖尿病 年;其他慢病 年。*
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4.最近一个月，您因为高血压/糖尿病的症状（比如头晕、心慌、没力气、手脚发麻等）影响到您做家务、出门、买菜等日常活动的次数多吗?（ ）
①完全没有影响
②偶尔影响（1-2次）
③有时影响（每周1-2次）
④经常影响（每周3次以上）
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5.您日常出门、上下楼、去社区医院的行动能力:（ ）
①完全独立，不需要任何人帮忙
②需要代步工具/家人陪同才能出门
③基本无法独自外出
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6.过去一年您的就医情况:（ ）
①几乎没去医院看过病
②主要在社区卫生服务中心就诊
③主要去二三级大医院就诊
④社区和大医院都常去
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7.您对自身当前健康状况的评价:（ ）
①很好
②比较好
③一般
④不太好
⑤很差
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8.过去一年，您自己掏腰包花的看病钱（包括药费、检查费、门诊费等）大概有多少?（ ）
①500元以下
②501—1000元
③1001—3000元
④3001—5000元
⑤5000元以上
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9.这些自己花的钱，对您来说负担重不重?（ ）
①完全没负担
②有一点负担，但不影响正常生活
③有负担，需要省着花其他钱
④负担很重，快承受不起了
第三部分:您对疾病及社区医院的认识和态度
以下题目请根据您的真实感受，请选择相应的数字。
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1.我有信心能坚持按医生要求管理好自己的身体。（ ）
①非常不同意
②不太同意
③说不准
④比较同意
⑤非常同意
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2.就算身体没什么不舒服，我也觉得定期做健康检查很有必要。（ ）
①非常不同意
②不太同意
③说不准
④比较同意
⑤非常同意
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3.我信得过社区医生的技术。（ ）
①非常不同意
②不太同意
③说不准
④比较同意
⑤非常同意
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4.社区医生愿意耐心听我说话。（ ）
①非常不同意
②不太同意
③说不准
④比较同意
⑤非常同意
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5.我觉得社区医院开的药和检查靠谱。（ ）
①非常不同意
②不太同意
③说不准
④比较同意
⑤非常同意
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6.看高血压/糖尿病这类慢性病，我宁愿在社区医院看，不想去大医院挤。（ ）
①非常不同意
②不太同意
③说不准
④比较同意
⑤非常同意
第四部分:您用过的社区健康服务
以下问题问的是您过去一年内使用社区健康服务的情况。
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1.社区是否为您建立了个人健康档案，并且每年会更新您的健康信息:（ ）
①建了档案，每年都会主动更新
②建了档案，但从来没更新过
③没建档案
④不清楚
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2.您有没有参加过社区医院组织的免费体检? （ ）
①有
②没有
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3.您参加过社区办的健康讲座或者义诊活动吗?（ ）
①参加过
②没参加过
③不知道有这类活动
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4.您知道杭州社区的便民慢病服务吗（比如最长3个月的长处方、免费眼底筛查）:（ ）
①知道，已经在使用
②听说过，但没试过
③完全不知道
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5.您能随时查到自己的社区健康记录、近期体检结果吗:（ ）
①手机上就能随时查到
②需要找社区医生询问才能知道
③完全查不到相关记录
④没查过
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6.过去一年，社区医生/护士通过上门、电话的方式联系您随访健康情况的总次数:（ ）
①0次
②1-2次
③3-4次
④5次及以上
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7.随访时，社区医生有没有给您提过具体的健康建议（比如少吃盐、多活动、怎么吃药等）?（ ）
①有
②没有
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8.过去一年，社区医院有没有给您讲过怎么预防高血压/糖尿病加重，或者怎么预防并发症（比如怎么吃、怎么动、怎么注意身体变化等）?（ ）
①有，专门讲过
②有，提过几句
③没有讲过
④我不记得了
第五部分:哪些事影响了您用社区服务
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1.下面这些事，有哪些影响了您去社区医院享受健康服务?（可以多选）（ ）【多选题】
①身体不好，出门不方便
②社区医院离家太远，或者交通不方便
③觉得自己身体还好，没必要老往医院跑
④不放心社区医生的技术，怕看不准
⑤社区医院的服务太简单，光量个血压测个血糖，帮不上什么忙
⑥去社区医院看病开药要等很久
⑦不知道社区还有这些免费服务，也不知道怎么参加
⑧反正都固定在大医院看病了，社区医院对我没用
⑨怕花钱（有些检查或药虽然能报销，但自己还是要出点钱）
⑩家里没人提醒，也没人陪我去
⑪社区医生每次来都说差不多的话，走形式，没什么针对性
⑫老是记不住社区的通知，不知道什么时候有活动
⑬社区从来没跟我讲过怎么预防病情加重或预防并发症，我不知道该注意什么
⑭以上这些都没有影响我
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2.上面您选的那些原因里，影响最大的三样是什么?（请填编号）
第一样
第二样
第三样
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3.您对社区健康服务的整体评价:（ ）
①服务次数充足，质量很好，非常满意
②服务基本够用，比较满意
③服务一般，没什么特别感受
④服务不够到位，不太满意
⑤几乎没享受到服务，很不满意
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4.如果社区医院的服务能改进，变得更贴心、更方便、更有针对性，您愿意更主动地去吗?（ ）
①非常愿意
②比较愿意
③看情况
④不太愿意
⑤完全不愿意
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5.您觉得社区医院最应该改进什么?为什么?
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6.您愿不愿意再跟我们聊一聊您的想法?（我们想更深入地了解您真实的想法，非常感谢您的参与）（ ）
①愿意
②不愿意
问卷到此结束，感谢您的配合！祝您身体健康！
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