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妊娠队列研究问卷调查
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您好！本问卷用于妊娠队列研究，旨在收集您的生活方式及健康相关信息，所有信息将严格保密，仅用于研究分析，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1.
1.患者姓名：
年龄:
岁 ID号:
*
2.
2. 孕周:
周
*
*
3.
3. 本次是否为首次妊娠:
是
否
二、核心调查项（均需填写）
*
4.
1. 妊娠期间是否规律运动?
否
是
*
5.
运动频率:
每周1-2次
每周3-4次
每周≥5次;
*
6.
每次运动时长:
＜30分钟
30-60分钟
>60分钟;
*
7.
运动强度:
低强度（如散步）
中强度（如孕妇瑜伽））
*
8.
2. 妊娠期间是否经常熬夜?（熬夜定义:凌晨1点后入睡或每日睡眠<6.5小时）
否
是
*
9.
熬夜频率:
每周1-2次
每周3-4次
每周≥5次;
*
10.
平均每日睡眠时间:
<6小时
6-7小时
>7小时）
*
11.
3. 饮食是否有明确偏好?
否（无明显偏好）
是
*
12.
偏好类型:
清淡（少盐少糖少油）
偏咸
偏甜
偏油;
*
13.
是否食用浆水面?
否
是
*
14.
（食用频率
每周1-2次
每周3-4次
每天
*
15.
4. 妊娠期间是否服用益生菌制品?
否
是
*
16.
服用频率:
每周1-2次
每周3-4次
每天1次;
17.
每次剂量:□<100亿CFU □≥100亿CFU（若为酸奶，填写每日饮用毫升数:
ml））
*
*
18.
5. 既往是否有高血压、糖尿病等慢性病史?
否
是
*
19.
若选是，继续填写疾病类型:
仅高血压
仅糖尿病
两者都有;
*
20.
确诊时长:
<1年
1-5年
>5年;
*
21.
血压/血糖控制情况:
控制良好
控制一般
控制不佳）
*
22.
6. 既往是否有不良孕产史?
否
是
23.
（若选是，继续填写:不良孕产次数:
次;
*
24.
不良类型（可多选）:□流产 □早产 □其他
）
*
*
25.
7. 直系亲属是否有高血压、糖尿病或其他遗传病?
否
是
26.
（若选是，继续填写:患病亲属:□父母 □兄弟姐妹 □子女 □其他
;具体疾病:
）
*
确认填写真实有效:□是 □否
27.
调查日期:
年
月
日 调查对象签字:
*
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