2026年新生儿高危筛查
问卷说明
为促进您宝宝的健康成长，避免因为孕期或出生时可能存在的不利因素影响宝宝的生长发育，请您如实完整填写以下问卷内容，以便我院儿童保健专业医师对您您宝宝进行准确的高危因素筛查、评估，若存在高危影响因素，会将宝宝纳入高危儿专案管理，给与预防针对性指导和干预服务。
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2026年新生儿高危筛查
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1.
母亲姓名：
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2.
请输入您的手机号码：
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3.
您所在辖区村级：
杉木坝村
古场坝村
吉心村
二坡村
大转拐村
三龙坝村
向家村
小龙潭村
三河村
龙凤村
双堰塘村
店子槽村
青堡村
碾盘村
猫子山村
佐家坝村
柑子坪村
龙马村
居委会
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4.
夫妻一方或双方有脑瘫家族史，或者有家族遗传、代谢病史。
是
否
*
5.
此次妊娠属高龄产妇：分娩时母亲年龄≥35岁。或者属低龄产妇：分娩时母亲年龄＜16岁。
是
否
*
6.
孕期曾有子痫、外伤、晕厥史。
是
否
*
7.
孕期有中或中度妊娠高血压综合征。
是
否
*
8.
孕期曾有感染：发热、腹泻、病毒性感染及其他。
是
否
*
9.
本次妊娠有先兆流产、保胎治疗、母婴血型不合等。
是
否
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10.
曾经自然流产≥3次。妊娠次数≥4次。
是
否
*
11.
孕期曾患疾病：高血压、肝炎、肝内胆汁淤积证、糖尿病、中重度贫血及出血性疾病、甲状腺肿大、心脏病、癫痫、肾炎、结缔组织病、其他自身免疫性疾病中的一种或多种。
是
否
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12.
孕期曾接触有害理化因素：放射线、有毒化学物品、高压线、造纸厂、水污染及其他。
是
否
*
13.
孕期曾使用过对胎儿有毒性的药物。如：链霉素、卡那、庆大、红霉素、氯霉素、磺胺类药物、激素、抗过敏药、镇静安定药、解热镇痛药。
是
否
*
14.
孕妇智力低下，发育畸形。
是
否
*
15.
孕妇既往曾有围产期死胎、死产、死亡史。
是
否
*
16.
宝宝属早产：孕期＜37周。或过期产：孕期＞42周。
是
否
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17.
宝宝为低出生体重＜2500g。或高出生体重≥4000g。
是
否
*
18.
宝宝为双胎或多胎儿。
是
否
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19.
宝宝生产过程中出现下列情况：胎盘早剥、胎位不正、胎膜羊水早破；脐带绕颈、打结、细小；胎盘老化、钙化、梗塞；羊水过多、过少、II/III度污染。
是
否
*
20.
宝宝有宫内窒息史或出生时窒息时间≥5分钟，5分钟Apgar评分≤5分。
是
否
*
21.
宝宝有病理性黄疸，核黄疸，黄疸持续时间过长（母乳等黄疸除外）。
是
否
*
22.
宝宝有出生时或新生儿期颅内出血。
是
否
*
23.
宝宝曾有新生儿期感染、发热、抽搐史。
是
否
*
24.
宝宝有新生儿期出现持续性低血糖，不进食时间≥12小时。
是
否
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25.
宝宝的新生儿疾病筛查结果有某项异常。
是
否
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