“住院患者”的体验与感受调查表

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1.
病种名称
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2.
住院号
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3.
入住病房号
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4.
床号
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5.
入住日期年   月    日
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6.
入住病房时护士是否以口头或书面形式向您介绍住院环境和注意事项
很满意
较满意
满意
不满意
很不满意
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7.
您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价
很满意
较满意
满意
不满意
很不满意
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8.
您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价
很满意
较满意
满意
不满意
很不满意
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9.
您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价
很满意
较满意
满意
不满意
很不满意
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10.
对医师、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识满意程度的评价
很满意
较满意
满意
不满意
很不满意
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11.
需要反应的其他情况
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12.
需要反应的其他情况
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13.
需要反应的其他情况
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