农村老年人心理健康状况调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：

       您好！感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。

本调查旨在探讨贵州省农村老年人群负性心理情绪、生活质量及相关影响因素，进而为患者改善心理状态、提高生活质量制定有针对性且适宜的健康管理方案和心理干预措施。

答案没有对错之分，不会对您造成任何不良影响。这种信息资料是其他人无法提供的，需要您亲自提供，请您不要有所顾虑，根据您的实际情况真实地回答。我们会对您的回答严格保密。

衷心感谢您的合作！

祝您早日恢复健康！

                           知情同意书

项目名称：农村老年人心理健康状况调查

        我同意参与本次调查。我已经了解以下事项：

       参与本调查完全是自愿的；在调查的过程中我随时可以退出，或收回以前我 提供的信息；只有本调查的研究者可以接触我提供的信息；我提供的所有信息都 将被严格保密。

本人签名：             愿意参加这项调查
调查员：   专业：*
*
您（老年人）居住的市/州，县，乡/村/寨：
*
所调查村落大概多少老年人（年龄≥60岁）
*
1.您的姓名：
*
2.性别
男
女
3.身高： （厘米CM）  体重：（公斤Kg）
*
4. 年龄：岁（60岁以上）
*
*
5.民族：
汉族
苗族
彝族
水族
回族
白族
傣族
壮族
哈尼族
独龙族
纳西族
普米族
景颇族
傈僳族
佤族
怒族
阿昌族
拉祜族
其他：
*
6.宗教信仰：
无
有
*
7.婚姻状况：
未婚
已婚/同居
分居/离异
丧偶
*
8.您现在的居住状态是：
独居
与配偶、子女同住
与其他人同住
*
9.文化程度：
文盲或半文盲
小学
初中及以上
*
10.您以前的职业:
农民
工人
其他（公共服务、知识分子、管理、军人等）
*
11. 您是否被诊断患有慢性病或其他疾病【多选题】
否
高血压
糖尿病
脑卒中
心脏病（冠心病）
结石
脑梗阻
癌症/恶性肿瘤
肾脏疾病(不包括肿瘤或癌)
肝脏疾病(除脂肪肝、肿瘤或癌外)
其他疾病:
*
是否患有风湿性关节炎
否
类风湿性关节炎
痛风性关节炎
骨关节炎
感染性关节炎
其他类型关节炎
*
12.您是否有喝生水（自来水）的习惯？
是
否
*
13. 您自己生活可以自理吗?
完全可以
部分自理
完全不能
*
14.您主要的生活经济来源?（可多选 ）【多选题】
退休金或储蓄
农业生产
子女补助
养老保险
政府补助
其他情况
*
15.健在子女人数 : __（人）
*
16.您生活主要照顾者是:
配偶
子女（含女婿、儿媳）
其他
*
17. 您家庭年收入:
＜2万
2万~ 5万
＞5万
*
18. 您的医保付费方式:
城镇职工基本医疗保险
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗
自费
其他
*

19.您是否会说普通话：

是
否
*

20.您在看电视节目或者刷视频时对所说的普通话能听懂多少：

25%
50%
75%
100%
*

21.您在看电视节目时，对电视节目字幕能看懂多少：

25%
50%
75%
100%
*
22. 目前您吸烟吗？
吸烟
不吸烟
*
23. 目前您饮酒状
饮酒
不饮酒
*
24. 您所在社区的文娱组织情况:
较多
一般
较少
*
一.在过去两周您是否长时间受到下面症状的困扰：请根据您的现状选择最相符的答案.
从来没有有几天刚超过一半天数接近每天
1.做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
1.做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
2.情绪低落、抑郁或绝望
2.情绪低落、抑郁或绝望
3.难以入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
3.难以入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
4.觉得疲倦或没有活力
4.觉得疲倦或没有活力
5.胃口极差或饮食过量
5.胃口极差或饮食过量
6.不喜欢自己—觉得自己做的不好，对自己失望或有负家人期望
6.不喜欢自己—觉得自己做的不好，对自己失望或有负家人期望
7.难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
7.难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
8.其他人反映你行动或说话迟缓，或者相反，你比平常活动更多 —— 坐立不安、停不下来
8.其他人反映你行动或说话迟缓，或者相反，你比平常活动更多 —— 坐立不安、停不下来
9.想到自己最好去死或者自残
9.想到自己最好去死或者自残
10.感觉心神不安、焦虑或者高度紧张
10.感觉心神不安、焦虑或者高度紧张
从来没有有几天刚超过一半天数接近每天
11.不能停止或控制担心
11.不能停止或控制担心
12.为各种各样的事情过度担心
12.为各种各样的事情过度担心
13.难以放松
13.难以放松
14.感觉非常烦躁而难以坐住
14.感觉非常烦躁而难以坐住
15.变得易恼火
15.变得易恼火
16. 害怕发生可怕的事情
16. 害怕发生可怕的事情
*

二.以下是人们有时出现的一些感受，请指出您具有这些感受的频率，选择最符合您自己情况的选项。

从不很少有时一直
1.缺少别人的陪伴
1.缺少别人的陪伴
2.没有人可以求助
2.没有人可以求助
3.我是一个愿意交朋友的人
3.我是一个愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏远了
5.我感到和其他人疏远了
6.我需要的时候，我能找到人陪我
6.我需要的时候，我能找到人陪我
7.我因为很少与别人来往而感到伤心
7.我因为很少与别人来往而感到伤心
8.虽然身边有人陪，但没有人关心我
8.虽然身边有人陪，但没有人关心我
*
三.根据您目前的实际情况，选择最符合的选项。
完全没问题有些困难很困难无法完成
1.穿衣
1.穿衣
2.洗澡
2.洗澡
3.行走
3.行走
4.上厕所
4.上厕所
5.吃饭
5.吃饭
6.梳洗（洗脸刷牙）
6.梳洗（洗脸刷牙）
7.打电话
7.打电话
8.购物
8.购物
9.做饭菜
9.做饭菜
10.做家务
10.做家务
11.洗衣服
11.洗衣服
12.使用交通工具（如乘公共汽车）
12.使用交通工具（如乘公共汽车）
13.吃药
13.吃药
14.理财(处理自己的钱财)
14.理财(处理自己的钱财)
*

四.下面能够为您提供帮助或支持的事项，请根据您的现状选择和您的情况最相符的答案。

极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意
1. 在我遇到问题时有些人(领导/亲戚/同事)会出现在我的身旁
1. 在我遇到问题时有些人(领导/亲戚/同事)会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
2. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时有些人(领导/亲戚/同事)是安慰我的真正源泉
5. 当我有困难时有些人(领导/亲戚/同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正的帮助我
6. 我的朋友们能真正的帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
10. 在我的生活中有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
11. 我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
*

五.以下是关于你平时对自己的一般看法，请根据您的实际情况，选择最符合您自己情况的选项。

完全不正确有些正确多数正确完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2. 即使别人反对我，我仍然有办法取得我想要的
2. 即使别人反对我，我仍然有办法取得我想要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7. 我能冷静的面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
7. 我能冷静的面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
*

六.A请您根据过去的四周内自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

极好非常好好一般（不好不坏）差
1.总体而言，你认为你的健康状况如何?
1.总体而言，你认为你的健康状况如何?
*

B.下列项目是您在日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动的时候是否受到限制？如果是，程度如何？

很大限制一些限制没有限制
2.中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
2.中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
3.上几层楼梯
3.上几层楼梯
*

C.在过去四周里的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因

所有时间大部分时间有些时间偶尔从来没有
4.使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
4.使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
5.您日常活动的种类受到限制
5.您日常活动的种类受到限制
*

D.在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因

所有时间大部分时间有些时间偶尔从来没有
6.在过去四周，使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
6.在过去四周，使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
7.在过去四周，做事不如往常细心
7.在过去四周，做事不如往常细心
*
8.在过去四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等?
一点也不
有一点
轻度
中度
严重影响
*

E.这些问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。在过去的四周的日常生活里，您有多长时间：

所有时间大部分时间有些时间偶尔从来没有
9.在过去四周，你感到心平气和的时间？
9.在过去四周，你感到心平气和的时间？
10.在过去四周，你精力充沛有多长时间？
10.在过去四周，你精力充沛有多长时间？
11.在过去四周，你有多长时间感到心情不好，闷闷不乐？
11.在过去四周，你有多长时间感到心情不好，闷闷不乐？
*
12.在过去四周，你的健康状况或情绪问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）?
常常妨碍
大部分时间妨碍
有些妨碍
偶尔妨碍
没有妨碍
*

七.通过下列问题，我们想了解您对您现在生活的看法，选择表示你这些方面的满意程度。

完全不同意不同意不太同意不确定有点同意同意完全同意
1.就大多数方面，我的生活与我的理想接近
1.就大多数方面，我的生活与我的理想接近
2.我生活的状况良好
2.我生活的状况良好
3.我对我的生活很满意
3.我对我的生活很满意
4. 目前为止，我已经得到了生活中我期望得到 的重要东西
4. 目前为止，我已经得到了生活中我期望得到 的重要东西
5.假如我能重新活一次，我几乎不会去做任何 改变
5.假如我能重新活一次，我几乎不会去做任何 改变
*
八.以下是关于你平时对自己的一般看法，请根据您的实际情况，选择最符合您自己情况的选项。
完全不同意有点不同意无所谓有点同意完全同意
1 当人们年纪越来越老，他们更有能力处理好生活中的问题
1 当人们年纪越来越老，他们更有能力处理好生活中的问题
2 年老是一种优势
2 年老是一种优势
3 老年时光是孤独的
3 老年时光是孤独的
4 智慧随年龄而增长
4 智慧随年龄而增长
5 变老也有许多令人愉快的事
5 变老也有许多令人愉快的事
6 老年是生命中令人沮丧的时期
6 老年是生命中令人沮丧的时期
7 在任何年龄进行锻炼都是很重要的
7 在任何年龄进行锻炼都是很重要的
8 变老比我想象的要轻松
8 变老比我想象的要轻松
9 上年纪后，我发现越来越难谈论自己的感受
9 上年纪后，我发现越来越难谈论自己的感受
10 老了之后，我更加接受自己了
10 老了之后，我更加接受自己了
完全不同意有点不同意无所谓有点同意完全同意
11 我不觉得自己老
11 我不觉得自己老
12 在我看来，老年就是丧失的时光
12 在我看来，老年就是丧失的时光
13 年龄并不代表我的身份
13 年龄并不代表我的身份
14 我现在的精力比我预计自己这个年龄时候的要好
14 我现在的精力比我预计自己这个年龄时候的要好
15 上年纪之后，我渐渐丧失了身体的独立能力
15 上年纪之后，我渐渐丧失了身体的独立能力
16 身体健康问题并不妨碍我做自己想做的事
16 身体健康问题并不妨碍我做自己想做的事
17 老了以后，我发觉更难交到新朋友了
17 老了以后，我发觉更难交到新朋友了
18 把我的经验传授给年轻人是非常重要的
18 把我的经验传授给年轻人是非常重要的
19 我认为自己的生活跟别人的不同
19 我认为自己的生活跟别人的不同
20 由于我是个老人，所以觉得自己不属于社会
20 由于我是个老人，所以觉得自己不属于社会
21 我想为年轻人树立一个好榜样
21 我想为年轻人树立一个好榜样
22 因为我的年龄，我感到我被排斥在一边
22 因为我的年龄，我感到我被排斥在一边
23 我的健康比我预计这个年龄时候的要好
23 我的健康比我预计这个年龄时候的要好
24 通过锻炼我尽可能使自己保持强壮和有活力
24 通过锻炼我尽可能使自己保持强壮和有活力

九、请选择或填写最符合您最近1个月睡眠实际情况的答案

*
1.近1个月，晚上上床通常是_____点钟。（注意填写格式是晚上时间19、20、21、22、23、24、1）
*
2.近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟。（注：根据实际情况填写，1小时填60、2小时填120......）
*
3.近1个月，早上通常____点起床。
*
4.近1个月，每夜通常实际睡眠___小时（不等于'卧床'躺在床上未睡着的时间,如22:00上床，23:00睡着，早上7:00起床，则实际睡眠时间为8小时）。
*
5.近1个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼：
无＜1 次/周1 -2 次/周≥3 次/周
a . 入睡困难（30 分钟内不能入睡）
a . 入睡困难（30 分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c . 夜间去厕所
c . 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e . 咳嗽或鼾声高
e . 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做恶梦
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情
*
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
（1）很好
（2）较好
（3）较差
（4）很差
*
7.近1个月，您用药物催眠的情况
(1)无
(2)1 次/周
(3)1-2 次/周
(4)≥3 次/周
*
8.近1个月，您常感到困倦吗
(1)无
(2)1 次/周
(3)1-2 次/周
(4)≥3 次/周
*
9.近1个月，您做事情的精力不足吗
(1)没有
(2)偶尔有
(3)有时有
(4)经常有

以下问卷由老年人的主要照顾者填写（*两个老人互相照顾，互填，其他照顾者按实际填写）

*

十.请在以下各问题中选择符合您实际情况的答案。

没有偶尔有时经常总是
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求
2.您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够
2.您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间您会感到有压力
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间您会感到有压力
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难
5.您是否认为，由病人在您身边而感到烦恼
5.您是否认为，由病人在您身边而感到烦恼
6.您是否认为，病人已经影响到您和您家人与朋友间的关系
6.您是否认为，病人已经影响到您和您家人与朋友间的关系
7.您对病人的将来感到担心吗
7.您对病人的将来感到担心吗
8.您是否认为，病人依赖于您
8.您是否认为，病人依赖于您
9.当病人在您身边时，您感到紧张吗
9.当病人在您身边时，您感到紧张吗
10.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响
10.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响
没有偶尔有时经常总是
11.您是否认为，由于护理病人,您没有时间办自己的私事
11.您是否认为，由于护理病人,您没有时间办自己的私事
12.您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响
12.您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响
13.您有没有由于病人在家，放弃叫朋友来家里的想法
13.您有没有由于病人在家，放弃叫朋友来家里的想法
14.您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人
14.您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人
15.您是否认为，除了您的花费，您没有余钱用于护理病人
15.您是否认为，除了您的花费，您没有余钱用于护理病人
16.您是否认为，您有可能花更多时间护理病人
16.您是否认为，您有可能花更多时间护理病人
17.您是否认为，开始护理以来，按照您自己的意愿生活
17.您是否认为，开始护理以来，按照您自己的意愿生活
18.您是否希望能把病人留给别人来照料
18.您是否希望能把病人留给别人来照料
19.您对病人有不知如何是好的情形吗
19.您对病人有不知如何是好的情形吗
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗
21.您认为在护理患者上您能做得更好吗
21.您认为在护理患者上您能做得更好吗
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担
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