PICC患者出院准备度问卷调查

您的住院号是：

为了了解PICC置管后出院准备度的情况，请您仔细阅读以下题目，从0～10中选择一个数字来代表您对每个问题目前的状况和感受，0代表完全没准备好/完全不知道/完全不能/完全不方便/完全没有，10代表准备得很好/完全知道/完全可以/非常多/完全方便

PICC置管后出院准备度-1

	（完全没准备好）0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	(准备得很好)10
对于出院回家，您的身体准备得怎么样？
对于出院回家，您的身体准备得怎么样？
对于出院回家，您的心理准备得怎么样？
对于出院回家，您的心理准备得怎么样？

PICC置管后出院准备度-2

	（完全不知道）0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	（完全知道）10
您对置管的目的和意义了解多少？
您对置管的目的和意义了解多少？
您对导管每天需要观察的内容了解多少？
您对导管每天需要观察的内容了解多少？
您对导管的并发症了解多少？
您对导管的并发症了解多少？
您对出院后进行导管维护的地点了解多少？
您对出院后进行导管维护的地点了解多少？
您对置管侧手臂运动锻炼的注意事项了解多少？
您对置管侧手臂运动锻炼的注意事项了解多少？
您对置管侧手臂不宜进行的日常活动了解多少？
您对置管侧手臂不宜进行的日常活动了解多少？
您对穿衣时的注意事项了解多少？
您对穿衣时的注意事项了解多少？
您对沐浴清洁时的注意事项了解多少？
您对沐浴清洁时的注意事项了解多少？

PICC置管后出院准备度-3

	（完全不能）0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	（完全可以）10
您能应对穿刺点周围渗血、渗液吗？
您能应对穿刺点周围渗血、渗液吗？
您能识别穿刺点红肿、硬结、疼痛等症状吗？
您能识别穿刺点红肿、硬结、疼痛等症状吗？
您能识别穿刺侧肢体肿胀吗？
您能识别穿刺侧肢体肿胀吗？
您能应对黏胶造成相关的皮肤损伤（局部皮肤发红、瘙痒、皮疹、渗液和水疱等）吗？
您能应对黏胶造成相关的皮肤损伤（局部皮肤发红、瘙痒、皮疹、渗液和水疱等）吗？
您能应对敷贴卷边、潮湿、松动等情况吗？
您能应对敷贴卷边、潮湿、松动等情况吗？
您能应对导管内回血吗？
您能应对导管内回血吗？
您能应对导管意外滑脱、断裂等情况吗？
您能应对导管意外滑脱、断裂等情况吗？
您能应对肝素帽意外脱落吗？
您能应对肝素帽意外脱落吗？

PICC置管后出院准备度-4

	（完全没有）0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	（非常多）10
您可以从家人、朋友那里获得多少情感支持？
您可以从家人、朋友那里获得多少情感支持？
您可以从家庭、社会中获得多少经济支持？
您可以从家庭、社会中获得多少经济支持？
您在沐浴、进食等个人照护方面可以获得多少帮助？
您在沐浴、进食等个人照护方面可以获得多少帮助？
您在做饭、洗衣、打扫卫生等家务事方面可以获得多少帮助？
您在做饭、洗衣、打扫卫生等家务事方面可以获得多少帮助？
出院后，若突然发生导管意外滑脱、断裂等情况时，您能及时获得家人、朋友的帮助吗？
出院后，若突然发生导管意外滑脱、断裂等情况时，您能及时获得家人、朋友的帮助吗？
出院后，若突然发生导管意外滑脱、断裂等情况时，您可以便利地获得社区医护人员的帮助吗？
出院后，若突然发生导管意外滑脱、断裂等情况时，您可以便利地获得社区医护人员的帮助吗？
出院后，您获取导管维护相关知识的途径有多少？
出院后，您获取导管维护相关知识的途径有多少？

PICC置管后出院准备度-5

	完全方便	1	2	3	4	5	6	7	8	9	完全不方便
出院后，您方便每周去医院进行导管维护吗？
出院后，您方便每周去医院进行导管维护吗？

在过去 24h 内,为了护士对您出院的指导情况如何，请您仔细阅读以下题目，从0～10中选择一个数字来代表您对每个问题目前的状况和感受，0代表完全不用，10代表非常多，请在选择符合您的选项

	（完全不用）0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	（非常多）10
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
您从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
您从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
您从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
您从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理（如：外伤伤口护理，运动复建，正确服药等）方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理（如：外伤伤口护理，运动复建，正确服药等）方面的信息？
您从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理方面的信息？
您从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理方面的信息？
在您出院返家之前，对于医疗处理方面需要得到多少训练？
在您出院返家之前，对于医疗处理方面需要得到多少训练？
在您出院返家之前，对于医疗处理方面获得了多少训练？
在您出院返家之前，对于医疗处理方面获得了多少训练？
你需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
你需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
你从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
你从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？

	（完全不用）0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	（非常多）10
您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后的照顾事项？
您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后的照顾事项？
您的家人或者其他照顾者获得了多少关于您从医院返家后的照顾事项？
您的家人或者其他照顾者获得了多少关于您从医院返家后的照顾事项？
护士给您提供的信息能够解决您的担忧和疑问吗？
护士给您提供的信息能够解决您的担忧和疑问吗？
护士能够聆听您的担忧吗？
护士能够聆听您的担忧吗？
护士尊重您的宗教信仰和价值观吗？
护士尊重您的宗教信仰和价值观吗？
您喜欢护士指导您进行居家自我照顾时的方式吗？
您喜欢护士指导您进行居家自我照顾时的方式吗？
护士给您指导自我照顾事项时的方式能够让您理解吗？
护士给您指导自我照顾事项时的方式能够让您理解吗？
护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握他的示范吗？
护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握他的示范吗？
您从护士，医生以及其他健康工作者那儿获得的信息是否一致？
您从护士，医生以及其他健康工作者那儿获得的信息是否一致？
护士给您提供自我照顾信息是在合适的时机吗？
护士给您提供自我照顾信息是在合适的时机吗？
护士会选择您的家人或其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗？
护士会选择您的家人或其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗？
护士有帮助您提高对居家自我照顾能力的信心吗？
护士有帮助您提高对居家自我照顾能力的信心吗？
您有多大的信心认为在紧急情况下自己还知道该怎么做？
您有多大的信心认为在紧急情况下自己还知道该怎么做？
护士给您提供的居家护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗？
护士给您提供的居家护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗？

以下问题为了了解您PICC 置管患者自我管理能力，请您请选择 1（完全做不到）到 5（完全做到）表示每个项目的情况

	完全做不到	偶尔做到	少数做到	较多做到	完全做到
每天观察置管侧肢体肿胀情况
每天观察置管侧肢体肿胀情况
每天观察导管内部的回血情况
每天观察导管内部的回血情况
每天观察贴膜的松动与脱落情况
每天观察贴膜的松动与脱落情况
每天观察穿刺点是否有渗血、红肿、渗液以及疼痛的情况
每天观察穿刺点是否有渗血、红肿、渗液以及疼痛的情况
每天观察导管上的刻度
每天观察导管上的刻度
做打喷嚏、咳嗽或便秘引起胸腔内压力增加动作，及时观察导管内是否存在回血
做打喷嚏、咳嗽或便秘引起胸腔内压力增加动作，及时观察导管内是否存在回血
每天观察导管是否存在折痕
每天观察导管是否存在折痕
因为行动不便没有能够按时维护导管
因为行动不便没有能够按时维护导管
因为经济困难无法按时维护导管
因为经济困难无法按时维护导管
因为交通不便与路途遥远无法按时维护导管
因为交通不便与路途遥远无法按时维护导管

	完全做不到	偶尔做到	少数做到	较多做到	完全做到
按时维护导管
按时维护导管
能够记住 PICC 的维护时间
能够记住 PICC 的维护时间
在导管出现问题的时候能够找护理人员及时处理
在导管出现问题的时候能够找护理人员及时处理
能够按时维护导管
能够按时维护导管
能够每天观察导管，并且有效识别并发症
能够每天观察导管，并且有效识别并发症
能够得到 PICC 维护信息
能够得到 PICC 维护信息
能够做到平时生活中对导管的正确管理
能够做到平时生活中对导管的正确管理
导管内有回血会马上到医院处理
导管内有回血会马上到医院处理
贴膜卷边松动会马上到医院更换
贴膜卷边松动会马上到医院更换
敷料松动潮湿会马上到医院更换
敷料松动潮湿会马上到医院更换

	完全做不到	偶尔做到	少数做到	较多做到	完全做到
导管滑出时不会将滑出的导管送进血管
导管滑出时不会将滑出的导管送进血管
通过网络得到 PICC 维护信息
通过网络得到 PICC 维护信息
通过宣传手册得到 PICC 维护信息
通过宣传手册得到 PICC 维护信息
通过护士得到 PICC 维护信息
通过护士得到 PICC 维护信息
带管期间不进行游泳运动
带管期间不进行游泳运动
不会用置管侧手臂打篮球、网球等剧烈的运动
不会用置管侧手臂打篮球、网球等剧烈的运动
置管期间不会做引体向上等剧烈运动
置管期间不会做引体向上等剧烈运动
每天做握拳和松拳的活动
每天做握拳和松拳的活动
每天洗澡以后检查贴膜位置是否进水
每天洗澡以后检查贴膜位置是否进水
起床的时候不会用置管的手撑床
起床的时候不会用置管的手撑床
不会用置管的手提超过热水瓶重量的物品
不会用置管的手提超过热水瓶重量的物品
穿衣服的时候会先穿置管的手，脱衣服的时候也会先脱没有置管的手
穿衣服的时候会先穿置管的手，脱衣服的时候也会先脱没有置管的手
睡觉的时候尽量不会压着置管一侧的手臂
睡觉的时候尽量不会压着置管一侧的手臂
洗澡的时候会采用保鲜膜包好置管侧的穿刺点
洗澡的时候会采用保鲜膜包好置管侧的穿刺点
洗澡的时候不会把置管侧的肢体浸泡在水中
洗澡的时候不会把置管侧的肢体浸泡在水中

为了了解您依赖程度，每个条目的应答选项分别为完全依赖、很大程度上依赖、部分依赖、大部分独立、完全独立5个程度，分别计为1～5分。

	完全依赖	很大部分依赖	部分依赖	大部分独立	完全独立
满足自身的饮食需求
满足自身的饮食需求
自行排大小便
自行排大小便
自行采取合适体位（躺着或坐着的时候）
自行采取合适体位（躺着或坐着的时候）
自行离床活动、行走
自行离床活动、行走
维持正常的昼夜规律、不会日夜颠倒
维持正常的昼夜规律、不会日夜颠倒
自行穿脱衣物
自行穿脱衣物
自我维持体温（增减衣物等措施以抵御外部环境影响）
自我维持体温（增减衣物等措施以抵御外部环境影响）
完成个人身体卫生清洁卫生的照护（包括洗脸刷牙、梳理头发等）
完成个人身体卫生清洁卫生的照护（包括洗脸刷牙、梳理头发等）
保护自身安全（例如不坠床、不跌倒等）
保护自身安全（例如不坠床、不跌倒等）
与他人沟通
与他人沟通
建立、保持和结束社会交往
建立、保持和结束社会交往
自行/自觉遵守规则
自行/自觉遵守规则
能独立安排日常活动
能独立安排日常活动
能独立参加外部活动
能独立参加外部活动
自我学习、掌握知识和技能
自我学习、掌握知识和技能

医学应对量表：在过去一周内，您的应对能力如何？请选择 0（经常）到 3（几乎不）表示每个项目的情况

	总时	经常	有时	从不
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
你是否经常觉得自己要完全康复健康是没有指望的？
你是否经常觉得自己要完全康复健康是没有指望的？
几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你应该如何去做？
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你应该如何去做？

	总时	经常	有时	从不
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
在多大程度上你想忘掉你的疾病？
在多大程度上你想忘掉你的疾病？
关于疾病，你向医生问了多少问题？
关于疾病，你向医生问了多少问题？
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节？
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节？
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？

家庭人均月收入（元）

小于3000

3000～5000

大于5000

置管时长（个月）

小于1

1～3

3～6

6～12

合并症

0～1种

2～3种

4种及以上

住院次数

1次

2次

3次

大于3次

单次住院天数

小于2天

3～5天

大于5天

感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！您的反馈将对我们提升医疗服务质量起到重要作用。祝您早日康复，身体健康！