关于社区居家养老服务的调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！我是天津师范大学的研究生，为了提高养老服务供给质量，我们正在开展社区居家养老服务的调查研究。麻烦您花费五分钟的宝贵时间，帮助我们完成一份调查问卷。此次问卷采用匿名方式，仅用于学术研究，我们不会泄露您填写的任何信息。感谢您的支持，祝您生活愉快！
第一部分：基本信息
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1.
您的性别为？
A.男
B.女
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2.
您的年龄段是？
A.60岁以下
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80岁及以上
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3.
您的受教育程度为？
A.小学以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专以上
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4.
您的婚姻状况？
A.已婚，配偶健在
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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5.
您现在和谁生活在一起？
A.配偶
B.儿女或其他亲属
D.独居
E.保姆
F.养老机构
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6.
您目前的月收入？
A.1000元以下
B.1000-4000元
C.4000-7000元
D.7000元以上
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7.
您目前的生活自理程度？
A.完全自理
B.基本自理
C.半自理
D.不能自理
第二部分：参与主体作用发挥情况
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8.
您是否了解“社区居家养老服务”（即在家附近享受政府或社会提供的养老支持）这一模式？
A.非常清楚，了解具体服务项目
B.了解一点，知道大概概念
C.听说过，但不清楚具体内容
D.完全没听说过
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9.
您是通过什么渠道了解到社区养老服务的？【多选题】
A.社区/物业通知
B.邻居或朋友告知
C.自行前往询问
D.从未了解过
E.其他
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10.
您是否主动参与社区组织的养老活动或申请相关服务？
A.经常参与
B.偶尔参与
C.从不参加
第三部分：居家养老服务项目供给情况
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11.
目前您所在社区提供的主要养老服务来源有哪些？【多选题】
A.政府/社区居委会
B.民营家政或养老企业
C.小区物业
D.志愿者组织
E.不清楚
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12.
您目前接受或了解到的社区养老服务有哪些？（可多选）【多选题】
A.助餐（送餐/食堂）
B.助洁（打扫卫生/洗衣）
C.助医（陪同看病/健康检查）
D.助浴/理发
E.精神慰藉（聊天解闷/心理疏导）
F.文化娱乐（棋牌/舞蹈/书法）
G.紧急救助/24小时热线
H.其他
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13.
您觉得社区目前提供的养老服务项目如何？
A.项目非常单一，多年没变过
B.项目虽有几个，但不太符合现在的需求
C.项目比较丰富，能满足不同人的喜好
D.不了解有哪些项目
第四部分：服务供给与需求的匹配度
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14.
您认为社区提供的养老服务在多大程度上能满足您的实际需求？【多选题】
A.完全满足
B.部分满足，但有不少缺失
C.根本无法满足
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15.
当前服务供给中，您最需要的是哪一类服务？【多选题】
A.失能半失能老人的专业照护（如排泄护理、翻身、康复训练）
B.慢性病管理或上门医疗
C.紧急救援与安全监护
D.心理情感支持
E.其他
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16.
当您对养老服务有特殊需求或投诉建议时，是否有顺畅的反馈渠道？
A.有，社区有专人对接且反馈及时
B.有，但反馈后处理很慢或无结果
C.不清楚向谁反馈
D.没有反馈渠道
第五部分：协同治理机制现状
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17.
您感觉社区、物业、医疗机构、商家在养老服务上是各自为政还是协同配合？
A.协同配合很好，能享受一站式服务
B.有些协作，但信息不共享（如医院和社区不打通）
C.完全各自为政，缺乏沟通
D.不清楚
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18.
在涉及养老事务（如申请补贴、找护工、就医转介）时，您是否觉得流程混乱或不知道该找谁（社区、街道、还是机构）？
A.非常混乱，部门之间互相推诿
B.流程较复杂，需要自己跑很多趟
C.流程清晰，有专人指引
D.没办理过，不清楚
第六部分：养老服务专业化水平
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19.
您对接触过的养老服务人员（如家政员、护理员）的专业技能评价如何？
A.非常专业，持证上岗
B.比较熟练，但缺乏系统培训
C.不专业，像是临时工或兼职
D.未接触过
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20.
您认为目前社区养老服务人员存在的主要问题是？【多选题】
A.人员数量太少，服务不及时
B.人员流动性大，缺乏稳定性
C.缺乏统一的服务标准和规范
D.服务人员年龄偏大，体力跟不上
E.其他
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21.
您对社区居家养老服务的整体满意度如何？
A.非常满意
B.比较满意
C.不太满意
D.非常不满意
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22.
您认为所在社区目前在社区居家养老服务方面存在的最主要不足是：
A.服务项目太少
B.服务质量不高
C.服务收费过高
D.服务设施不够完善
E.服务人员不够专业
F.其他
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23.
您对社区居家养老服务，还有什么意见建议？
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