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生活习惯和营养现况的调查[复制]
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1.
填表日期
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2.
患者姓名
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3.
患者住院号或者身份证号
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4.
联系电话
*
5.
患者祖籍
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6.
长期居住地
*
7.
患者年龄
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8.
平时大便情况
易便秘
易腹泻
规律排便
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9.
平时饮食习惯
【多选题】
喜食偏咸的食物
喜食高脂肪的食物（如油腻的食物）
喜食甜食（如蛋糕，奶茶，含糖的饮料等）
喜食高纤维食物（如如糙米，玉米，荞麦，豆类，苹果，香蕉，火龙果，猕猴桃，菠菜，芹菜，韭菜，坚果等）
喜食辛辣的食物（无辣不欢）
清淡饮食
其他爱好
*
*
10.
请详细列出以上您饮食习惯中食用的频率（比如：每天都喝一杯奶茶，2-3天喝一杯糖水，每顿饭都吃辛辣食物等）
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11.
是否接受过免疫治疗
是
否
*
12.
是否吸烟
否
是（请告知大概的吸食量，比如1周1包等）
*
*
13.
您是否有胃肠道肿瘤的家族史
无
有（请告知具体肿瘤名称）
*
*
14.
除了肿瘤，您是否合并以下疾病
存在开放性伤口
肠瘘
压疮
无
*
15.
您既往是否有以下疾病史？
【多选题】
肠道息肉
高血压
高血糖
高血脂
动脉疾病
炎症性肠炎
凝血障碍性疾病
血栓史
自身免疫性疾病
既往盆腔手术史
克罗恩病
溃疡性结肠炎史
慢性肠炎
其他肠道疾病病史
*
无肠道疾病
无以上既往史
16.
如您有糖尿病或高血压，请告知目前服用哪些药物
17.
如您有糖尿病史，请详细告知目前您血糖控制情况（服药后餐前餐后均正常或不服药物，饮食控制，现仅空腹血糖高等）如有高血压，请告知控制情况
*
18.
是否接受过化疗
否
是（请告知目前已经化疗次数）（之后还会化疗的次数）（化疗用药）
*
*
19.
患者身高
*
20.
患者目前体重（kg）
*
21.
患者过去2周体重（kg）
*
22.
请尽量回忆，1个月前体重（kg）
*
23.
请尽量回忆，6个月前体重（kg）
*
24.
在过去1个月内，您的进食情况与平时情况相比
无变化
大于平常
小于平常
*
25.
您目前进食
正常饮食
正常饮食，但比正常情况少
进食少量固体食物
只能进食流质食物
只能口服营养制剂
*
26.
近2周以来，您是否有以下的问题，影响您的进食
【多选题】
没有饮食问题
恶心
口干
便秘
食物没有味道
食物气味不好
吃一会儿就饱了
其他一些问题（如抑郁，经济问题，牙齿问题等）
*
口腔溃疡
吞咽困难
腹泻
呕吐
疼痛（请告知部位）
*
没有食欲，不想吃饭
*
27.
在过去的1个月，您的活动和身体功能
正常，无限制
与平常相比稍差，但尚能正常活动
多数时候不想起床活动，但卧床或坐着时间不超过12小时
几乎卧床不起，很少下床
*
28.
您近2周是否有发热
无
有
29.
发热持续时间
小于3天
3天
大于3天
30.
您发热时，是否使用激素退热（如强的松，地塞米松等）
无
有
31.
如您曾使用激素退热，请告知大概使用的剂量
1支
2支
3支
*
32.
以下内容，请将手机交给填表老师帮助您进一步评估与打分
【多选题】
颞部
*
锁骨部位
*
肩胛部
*
骨间肌
*
大腿
*
小腿
*
水肿
*
眼眶脂肪垫
*
三头肌皮褶厚度
*
下肋脂肪厚度
*
*
33.
是否手术
否
是（请告知详细手术日期）（手术医院）
*
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