住院老年肿瘤患者生命教育研究——随访调查（T1-T3）

本问卷用于T1、T2、T3随访，仅使用研究ID，不填写直接身份信息。
随访管理信息
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研究ID
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随访日期（YYYY-MM-DD）
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本次访视
T1:第6次干预结束后1周内
T2:第6次干预结束后1个月
T3:第6次干预结束后3个月
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施测方式
院内本人自填
院内评估员逐题读出并代录
门诊
电话
视频
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自上次访视后的重要事件 [多选题]【多选题】
无
再次住院
急诊
疾病进展
转院
重要亲友死亡
其他重大生活事件
*
自上次访视后接受的心理或社会支持 [多选题]【多选题】
未接受
心理咨询或心理治疗
精神科就诊
宗教或灵性关怀
安宁疗护咨询
社会工作服务
患者互助小组
其他
*
当前总体健康状况与上次访视相比
明显改善
稍有改善
基本不变
稍有恶化
明显恶化
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过去24小时最严重疼痛（0无痛，10最严重）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SDA-17死亡焦虑量表
指导语:请回想最近一个月，选择每句话与您实际情况相符的程度。系统赋值依次为1—5分。
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SDA01 最近一个月，我经常想到自己死亡的情景。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA02 最近一个月，我经常无法回忆和死亡相关的经历。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA03 最近一个月，我经常想到和死亡相关的事情。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA04 最近一个月，我经常回避与死亡有关的活动和场所。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA05 最近一个月，我经常感觉自己不久就会死去。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA06 最近一个月，我经常回避与死亡相关的想法或谈话。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA07 最近一个月，我经常梦到自己死亡的情景。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA08 最近一个月，我经常梦到和死亡相关的事情。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA09 最近一个月，想到死亡，我经常感觉容易衰弱和疲乏。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA10 最近一个月，想到死亡，我经常感觉自己的生活没有意义。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA11 最近一个月，想到死亡，我经常很害怕。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA12 最近一个月，想到死亡，我经常无法和亲密的人表达感情。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA13 最近一个月，想到死亡，我经常觉得心跳很快。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA14 最近一个月，想到死亡，我经常心里烦乱。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA15 最近一个月，想到死亡，我经常感到和别人有陌生或疏离感。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
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SDA16 最近一个月，想到死亡，我经常觉得惊恐。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
*
SDA17 最近一个月，想到死亡，我经常因为不知道何时会死，感到很无助。
非常不同意
不同意
有时不同意、有时同意
同意
非常同意
K6心理困扰量表
指导语:在过去30天中，您大约有多长时间出现以下感受?系统赋值1—5，分析时减1转换为0—4分。
*
K6-01 感到神经紧张。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-02 感到绝望。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-03 感到不安或坐立不安。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-04 感到情绪低落，以至于没有任何事情能使您振作起来。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-05 感到做每件事都很吃力。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
*
K6-06 感到自己毫无用处。
从未
偶尔
有些时候
大部分时间
所有时间
WHO-5世界卫生组织五项身心健康指标
指导语:请根据过去两个星期里最接近您的状态选择答案。系统赋值1—6，分析时减1转换为0—5分。
*
WHO01 我感觉快乐、心情舒畅。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO02 我感觉宁静和放松。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO03 我感觉充满活力、精力充沛。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO04 我睡醒时感到清新、得到了足够休息。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
*
WHO05 我每天生活充满了有趣的事情。
从未有过
有时候
少于一半的时间
超过一半的时间
大部分时间
所有时间
简版老年抑郁量表GDS-15
指导语:根据下述问题，请为您在过去一周内的感受选择最佳答案。每题只选“是”或“否”。
*
GDS01 你对生活基本上满意吗
是
否
*
GDS02 你是否放弃了许多爱好和兴趣
是
否
*
GDS03 你是否觉得生活空虚
是
否
*
GDS04 你是否常感到厌倦
是
否
*
GDS05 你是否大部分时间精力充沛
是
否
*
GDS06 你是否害怕会有不幸的事落到你头上
是
否
*
GDS07 你是否大部分时间感到幸福
是
否
*
GDS08 你是否常感到孤立无援
是
否
*
GDS09 你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事
是
否
*
GDS10 你是否觉得记忆力比以前差
是
否
*
GDS11 你觉得现在活着很开心吗
是
否
*
GDS12 你是否觉得像现在这样活着毫无意义
是
否
*
GDS13 你觉得生活充满活力吗
是
否
*
GDS14 你是否觉得你的处境已毫无希望
是
否
*
GDS15 你是否觉得大多数人比你强得
是
否
T1专用过程评价如本次为T2或T3，下列T1专用题选择“不适用”。
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参与第6次干预后的总体满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
不适用
*
干预内容的可接受性
很难接受
较难接受
一般
较容易接受
非常容易接受
不适用
*
是否接触过另一组的核心干预内容
否
是
不确定
不适用
安全与完成情况
*
评估过程中是否出现情绪不良事件
无
有，轻度且已恢复
有，中度并需暂停或个别支持
有，重度并启动临床安全流程
*
是否出现主动自伤或自杀表达
否
是，已立即通知临床团队并启动安全流程
*
本次问卷完成状态
完整完成
部分完成
未完成
*
若未完整完成，主要原因 [多选题]【多选题】
不愿继续
疲劳或身体不适
情绪不适
治疗或检查打断
认知或理解困难
失访
转科或转院
死亡
其他
评估员备注
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