巴中市养老机构老年人健康管理与智慧化服务调查问卷

尊敬的老年朋友及养老机构工作人员:
您好！为深入了解巴中市养老机构老年人身体健康疾病管理现状，优化饮食、运动、健康、教育、护理及智慧化服务，特开展本次调查。问卷匿名处理，恳请您如实填写，您的反馈将为提升养老服务质量提供重要依据，感谢您的支持！

一、基本信息

*
1.
您的身份是?
A. 养老机构老年人
B. 养老机构护理人员
C. 养老机构管理人员
D. 其他
*
2.
若您是老年人，您的年龄是?（若为工作人员，可填写您所服务老人的年龄段）
A. 60 - 69岁
B. 70 - 79岁
C. 80 - 89岁
D. 90岁及以上
*
3.
 您（或您服务的老人）是否患有功能性便秘?
A. 是
B. 否
C. 不清楚

二、便秘状况评估

*
4.
您在过去 3 个月里，是否经常感觉排便费力?
A.是
B. 否
*
5.
您在过去 3 个月里，是否经常有排便不尽感?
A.是
B. 否
*
6.
您在过去 3 个月里，是否经常有粪便呈硬便或块状便的情况?
A.是
B. 否
*
7.
您在过去 3 个月里，是否经常有排便时需要手法辅助（如用手指辅助排便、盆底按摩等）的情况?
A.是
B. 否
*
8.

您在过去 3 个月里，平均每周自发排便（不借助药物或手法辅助）的次数是多少？

A. 少于 3 次
B. 3 - 4 次
C. 5 - 6 次
D. 每天 1 次及以上
第三部分:个体相关因素

请根据您的实际情况，对以下陈述进行评分，评分标准为：1 分（完全不符合）、2 分（不太符合）、3 分（一般）、4 分（比较符合）、5 分（完全符合）。

*
9.

我患有慢性疾病（如糖尿病、高血压、心脏病等）

完全不符合
完全符合
*
10.

我正在服用可能导致便秘的药物（如某些降压药、抗抑郁药等）

完全不符合
完全符合
*
11.

我平均每天的饮水量较少（每日不足 1000 毫升）

完全不符合
完全符合
*
12.

我每周进行运动的频率几乎不运动

完全不符合
完全符合
*
13.

我没有固定的排便时间

完全不符合
完全符合

第四部分：机构服务与环境因素

请根据您的实际感受，对以下陈述进行评分，评分标准为：1 分（完全不符合）、2 分（不太符合）、3 分（一般）、4 分（比较符合）、5 分（完全符合）。

*
14.

我对养老机构提供的膳食满意度低

完全不符合
完全符合
*
15.

养老机构提供的膳食中，蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物种类不丰富

完全不符合
完全符合
*
16.

我对养老机构的如厕环境（如卫生间设施便利性、隐私保护等）满意度低

完全不符合
完全符合
*
17.

养老机构很少或没有定期开展关于便秘预防与改善的健康宣教活动

完全不符合
完全符合
*
18.

养老机构没有针对便秘老年人的个性化饮食或护理干预措施

完全不符合
完全符合
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