住院患者心理筛查表

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患者姓名：
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请输入您的住院号：
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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入院时间：
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1. 患者近期是否有重大生活事件（如亲人离世、失业、家庭变故）？
A.是
B.否
C.不详
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2. 患者是否表现出情绪低落、哭泣或情绪紧张、焦虑？
A.是
B.否
C.不详
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3. 患者是否有睡眠困难（难以入睡、早醒、睡眠过多）？
A.是
B.否
C.不详
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4. 患者食欲是否有明显变化（减退或暴增）？
A.是
B.否
C.不详
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5. 患者是否对治疗或康复缺乏兴趣和动力？
A.是
B.否
C.不详
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6. 患者是否抱怨身体多种不适，但检查结果与主诉不符？
A.是
B.否
C.不详
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7. 患者是否有表达过“活着没意思”、“都是我的错”等消极言语？
A.是
B.否
C.不详
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8. 患者是否有自伤、自杀的想法或行为史？
A.是
B.否
C.不详
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9. 患者家属是否反映其近期性格、行为有较大改变？
A.是
B.否
C.不详
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10. 患者是否有精神疾病史或家族史？
A.是
B.否
C.不详
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